hocykhoquadi

Trang Chủ

Bài giảng

Quản lý đái tháo đường quanh phẫu thuật

Chỉnh sửa lần cuối:

Tổng quan

Bệnh nhân mắc bệnh nội khoa và ngoại khoa có tăng đường huyết có nguy cơ điều trị kém hiệu quả.1Umpierrez GE, Isaacs SD, Bazargan N, You X, Thaler LM, Kitabchi AE. Hyperglycemia: an independent marker of in-hospital mortality in patients with undiagnosed diabetes. J Clin Endocrinol Metab. 2002 Mar;87(3):978-82. doi: 10.1210/jcem.87.3.8341. PMID: 11889147.

Kiểm soát đường huyết trước phẫu thuật không tốt, biểu hiện bằng nồng độ HbA1c cao, có nguy cơ nhiễm trùng khi mổ.2Dronge AS, Perkal MF, Kancir S, Concato J, Aslan M, Rosenthal RA. Long-term glycemic control and postoperative infectious complications. Arch Surg. 2006 Apr;141(4):375-80; discussion 380. doi: 10.1001/archsurg.141.4.375. PMID: 16618895. Tăng đường huyết t sau phẫu thuật cũng có thể có liên quan với tăng nguy cơ nhiễm trùng sau mổ.3Pomposelli JJ, Baxter JK 3rd, Babineau TJ, Pomfret EA, Driscoll DF, Forse RA, Bistrian BR. Early postoperative glucose control predicts nosocomial infection rate in diabetic patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1998 Mar-Apr;22(2):77-81. doi: 10.1177/014860719802200277. PMID: 9527963.

Một số nghiên cứu cho thấy, ở những bệnh nhân phẫu thuật tim mở ngực, điều trị tích cực tình trạng tăng đường huyết làm giảm nguy cơ nhiễm trùng và giảm nguy cơ tử vong.4Zerr KJ, Furnary AP, Grunkemeier GL, Bookin S, Kanhere V, Starr A. Glucose control lowers the risk of wound infection in diabetics after open heart operations. Ann Thorac Surg. 1997 Feb;63(2):356-61. doi: 10.1016/s0003-4975(96)01044-2. PMID: 9033300.5Furnary AP, Gao G, Grunkemeier GL, Wu Y, Zerr KJ, Bookin SO, Floten HS, Starr A. Continuous insulin infusion reduces mortality in patients with diabetes undergoing coronary artery bypass grafting. J Thorac Cardiovasc Surg. 2003 May;125(5):1007-21. doi: 10.1067/mtc.2003.181. PMID: 12771873.

Trên thực tế cho thấy rõ ràng là tăng đường huyết dẫn đến hiệu quả điều trị kém. Tuy nhiên, việc điều trị tích cực thực sự sẽ cải thiện kết quả hay không vẫn chưa chắc chắn. Các nghiên cứu cho các kết quả khác nhau.

  • Trong nhóm bệnh nhân phẫu thuật cần chăm sóc đặc biệt, giảm tỷ lệ tử vong đã được chứng minh trong một nghiên cứu đơn trung tâm.6van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, Verwaest C, Bruyninckx F, Schetz M, Vlasselaers D, Ferdinande P, Lauwers P, Bouillon R. Intensive insulin therapy in critically ill patients. N Engl J Med. 2001 Nov 8;345(19):1359-67. doi: 10.1056/NEJMoa011300. PMID: 11794168. Kết quả của nghiên cứu này gợi ý việc áp dụng rộng rãi các phác đồ điều trị insulin tích cực trong các đơn vị chăm sóc phẫu thuật tích cực.
  • Tuy nhiên, một nghiên cứu đa trung tâm lớn gần đây trên cả hai nhóm bệnh nhân nội khoa và ngoại khoa điều trị tích cực đã không thể chứng minh việc cải thiện kết quả điều trị và thực tế đã cho thấy tăng nhẹ nguy cơ khi điều trị tích cực tăng đường huyết.7NICE-SUGAR Study Investigators; Finfer S, Chittock DR, Su SY, Blair D, Foster D, Dhingra V, Bellomo R, Cook D, Dodek P, Henderson WR, Hébert PC, Heritier S, Heyland DK, McArthur C, McDonald E, Mitchell I, Myburgh JA, Norton R, Potter J, Robinson BG, Ronco JJ. Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. N Engl J Med. 2009 Mar 26;360(13):1283-97. doi: 10.1056/NEJMoa0810625. Epub 2009 Mar 24. PMID: 19318384.

Đái tháo đường làm tăng nguy cơ bệnh tim mạch. Phân tầng nguy cơ biến chứng tim mạch trong phẫu thuật hợp lý có ý nghĩa sống còn khi đánh giá phẫu thuật ở những bệnh nhân này.

Phân loại

Xác định nguyên nhân của tăng đường huyết có ý nghĩa quan trọng trong điều trị.

  • Tăng đường huyết do căng thẳng có thể xảy ra ở giai đoạn sau phẫu thuật do phản ứng của cơ thể với phẫu thuật thể hiện bằng bài tiết các hormone đối kháng và các cytokine làm cản trở chuyển hóa glucose. Những bệnh nhân này cần kiểm soát đường huyết phù hợp trong giai đoạn phẫu thuật nhưng không nhất thiết phải tiếp tục điều trị sau đó.
  • Bệnh nhân đái tháo đường typ 2 thường bị bỏ sót chẩn đoán, tuy nhiên, các biểu hiện của tăng đường huyết sau phẫu thuật có thể là biểu hiện đầu tiên của bệnh.

Cần phải phân biệt giữa đái tháo đường typ 1 và đái tháo đường typ 2.

  • Đái tháo đường typ 1 cần điều trị insulin liên tục không liên quan đến nồng độ đường máu và chế độ ăn uống.
  • Nhu cầu insulin (nếu có) ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 có thể dao động trong giai đoạn phẫu thuật.

Chẩn đoán

Hầu hết bệnh nhân cần phải được xét nghiệm HbA1c.

  • Xét nghiệm này giúp phân biệt tăng đường huyết sau phẫu thuật do căng thẳng với đái tháo đường không được chẩn đoán.
  • Hỏi kỹ về chế độ thuốc kiểm soát đường huyết cụ thể trên bệnh nhân trong thời gian gần đây rất hữu ích trong việc xác định phác đồ điều trị.

Đánh giá chức năng thận cũng được khuyến cáo do có có biến chứng bệnh thận ở bệnh nhân đái tháo đường.

Để phân tầng nguy cơ tim mạch cần thêm một số thăm dò khác. Xem thêm bài “Đánh giá tim mạch trước phẫu thuật”.

Điều trị

Nguyên tắc chung
  • Phẫu thuật chương trình trên bệnh nhân đái tháo đường chưa được kiểm soát chỉ nên được thực hiện sau khi đường huyết được kiểm soát ở mức chấp nhận được.
  • Nếu có thể, phẫu thuật nên được thực hiện vào buổi sáng sớm để giảm thời gian nhịn ăn.
  • Cần theo dõi thường xuyên nồng độ đường trong máu trong mọi trường hợp.
Đái tháo đường typ 1
  • Luôn luôn cần điều trị với một số loại insulin nền.
  • Buổi tối trước khi phẫu thuật, insulin liều hàng ngày vẫn tiếp tục dùng theo phác đồ. Nếu liều insulin nền được tiêm thường quy vào buổi sáng, liều insulin nền vẫn được tiêm mà không cần điều chỉnh liều lượng.8Clement S, Braithwaite SS, Magee MF, Ahmann A, Smith EP, Schafer RG, Hirsch IB; American Diabetes Association Diabetes in Hospitals Writing Committee. Management of diabetes and hyperglycemia in hospitals. Diabetes Care. 2004 Feb;27(2):553-91. doi: 10.2337/diacare.27.2.553. Erratum in: Diabetes Care. 2004 Mar;27(3):856. Hirsh, Irl B [corrected to Hirsch, Irl B]. Erratum in: Diabetes Care. 2004 May;27(5):1255. PMID: 14747243. Tuy nhiên, những bệnh nhân kiểm soát đường máu chặt chẽ có thể có nguy cơ hạ đường huyết và cần phải được theo dõi sát. Có thể xem xét giảm liều insulin nền cuối cùng trước phẫu thuật trong trường hợp này.
  • Truyền glucose (ví dụ dung dịch Dextrore 5%) có thể được chỉ định để tránh hạ đường huyết trong thời gian bệnh nhân nhịn ăn và duy trì đến khi bệnh nhân được ăn đường miệng sau phẫu thuật.
  • Đối với các phẫu thuật phức tạp hoặc phẫu thuật cần nhịn ăn kéo dài, cần sử dụng insulin tĩnh mạch liên tục.
  • Nên thận trọng sử dụng insulin dưới da trong khi mổ và ở đơn vị điều trị tích cực bởi thay đổi trong tưới máu mô có thể dẫn đến thay đổi khả năng hấp thu Insulin.
Đái tháo đường typ 2
  • Điều trị các bệnh nhân đái tháo đường typ 2 thay đổi phụ thuộc các yêu cầu trước phẫu thuật và sự phức tạp của loại phẫu thuật.9Schiff RL, Welsh GA. Perioperative evaluation and management of the patient with endocrine dysfunction. Med Clin North Am. 2003 Jan;87(1):175-92. doi: 10.1016/s0025-7125(02)00150-5. PMID: 12575889.
  • Cần xem xét hiệu quả của liệu pháp điều trị hiện tại của bệnh nhân. Nếu bệnh nhân không được kiểm soát tốt với điều trị cơ bản, cần leo thang và điều trị tích cực hơn.
    • Bệnh nhân đái tháo đường typ 2 có thể kiểm soát được bệnh qua chế độ ăn thì không cần điều trị bằng insulin. Đường máu cần được kiểm tra thường xuyên và khi ở mức >180 mg/dL có thể được điều trị với insulin tác dụng ngắn liều ngắt quãng.
    • Đái tháo đường typ 2 điều trị bằng thuốc uống
      • Sulfonylurea tác dụng ngắn và các thuốc uống khác nên được dừng vào ngày phẫu thuật.
      • Metformin và sulfonylurea tác dụng kéo dài (ví dụ chlorpropamide) nên được dừng 1 ngày trước phẫu thuật. Metformin thường được ngừng sử dụng trong vòng 48 giờ sau phẫu thuật. Chức năng thận cần đảm bảo trở về bình thường trước khi điều trị lại. Các thuốc uống khác có thể được dùng lại khi bệnh nhân trở về với chế độ ăn uống trước phẫu thuật.
      • Hầu hết bệnh nhân có thể được điều trị mà không cần tiêm insulin.
      • Đường máu cần được kiểm tra thường xuyên và nếu ở mức cao (>180 mg/ dL) có thể được điều trị với insulin tác dụng ngắn liều ngắt quãng.
    • Đái tháo đường typ 2 được điều trị bằng insulin
      • Nếu dự đoán được bệnh nhân sẽ có thể ăn sau phẫu thuật, liều insulin cơ bản vẫn được dùng vào buổi sáng ngày phẫu thuật.
      • Nếu bệnh nhân dùng insulin tác dụng kéo dài (ví dụ insulin glargine) và bệnh nhân thường dùng liều vào buổi sáng, có thể dùng 50% đến 100% của liều thông thường.
      • Nếu bệnh nhân sử dụng insulin tác dụng trung bình (ví dụ NPH–Neutral Protamine Hagedorn), một nửa đến hai phần ba liều buổi sáng được dùng để tránh tăng đường huyết khi phẫu thuật.
      • Dung dịch chứa đường có thể được truyền để tránh hạ đường huyết.
      • Bệnh nhân phải thực hiện các phẫu thuật lớn thường cần truyền nhỏ giọt insulin trong khi phẫu thuật.
      • Insulin liều thông thường có thể được dùng lại sau khi bệnh nhân đã ăn uống trở lại sau phẫu thuật.
Mục tiêu đường huyết
  • Hiện nay chưa có sự thống nhất về nồng độ đường máu cần đạt cho tất cả các bệnh nhân sau phẫu thuật.
    • Các khuyến cáo trước đây về kiểm soát đường huyết tích cực trong các đơn vị điều trị tích cực10American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes–2008. Diabetes Care. 2008 Jan;31 Suppl 1:S12-54. doi: 10.2337/dc08-S012. PMID: 18165335. đã được công bố trước khi có thử nghiệm NICE–SUGAR nói trên.
    • Trong các bệnh nhân nội khoa và ngoại khoa nói chung, nồng độ đường huyết >200 mg/dL tái diễn nhiều lần có liên quan đến kết cục xấu.11Umpierrez GE, Isaacs SD, Bazargan N, You X, Thaler LM, Kitabchi AE. Hyperglycemia: an independent marker of in-hospital mortality in patients with undiagnosed diabetes. J Clin Endocrinol Metab. 2002 Mar;87(3):978-82. doi: 10.1210/jcem.87.3.8341. PMID: 11889147.
  • Trong khi chờ nghiên cứu thêm, mục tiêu duy trì nồng độ đường huyết <180 mg/dL sau phẫu thuật là hợp lý. Lưu ý có thể vẫn cần điều trị tích cực như truyền insulin.
  • Ở những bệnh nhân cần chỉnh liều insulin, phải theo dõi sát tình trạng đáp ứng điều trị. Bệnh nhân tăng đường huyết liên tục khó có thể kiểm soát đường huyết đơn thuần bằng liều ngắt quãng, và phác đồ điều trị insulin nền/bolus ngay trước bữa ăn nên được áp dụng nếu đường huyết liên tục tăng.12American Diabetes Association; Standards of Medical Care in Diabetes—2007. Diabetes Care 1 January 2007; 30 (suppl_1): S4–S41. https://doi.org/10.2337/dc07-S004

Tài liệu tham khảo

  • 1
    Umpierrez GE, Isaacs SD, Bazargan N, You X, Thaler LM, Kitabchi AE. Hyperglycemia: an independent marker of in-hospital mortality in patients with undiagnosed diabetes. J Clin Endocrinol Metab. 2002 Mar;87(3):978-82. doi: 10.1210/jcem.87.3.8341. PMID: 11889147.
  • 2
    Dronge AS, Perkal MF, Kancir S, Concato J, Aslan M, Rosenthal RA. Long-term glycemic control and postoperative infectious complications. Arch Surg. 2006 Apr;141(4):375-80; discussion 380. doi: 10.1001/archsurg.141.4.375. PMID: 16618895.
  • 3
    Pomposelli JJ, Baxter JK 3rd, Babineau TJ, Pomfret EA, Driscoll DF, Forse RA, Bistrian BR. Early postoperative glucose control predicts nosocomial infection rate in diabetic patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1998 Mar-Apr;22(2):77-81. doi: 10.1177/014860719802200277. PMID: 9527963.
  • 4
    Zerr KJ, Furnary AP, Grunkemeier GL, Bookin S, Kanhere V, Starr A. Glucose control lowers the risk of wound infection in diabetics after open heart operations. Ann Thorac Surg. 1997 Feb;63(2):356-61. doi: 10.1016/s0003-4975(96)01044-2. PMID: 9033300.
  • 5
    Furnary AP, Gao G, Grunkemeier GL, Wu Y, Zerr KJ, Bookin SO, Floten HS, Starr A. Continuous insulin infusion reduces mortality in patients with diabetes undergoing coronary artery bypass grafting. J Thorac Cardiovasc Surg. 2003 May;125(5):1007-21. doi: 10.1067/mtc.2003.181. PMID: 12771873.
  • 6
    van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, Verwaest C, Bruyninckx F, Schetz M, Vlasselaers D, Ferdinande P, Lauwers P, Bouillon R. Intensive insulin therapy in critically ill patients. N Engl J Med. 2001 Nov 8;345(19):1359-67. doi: 10.1056/NEJMoa011300. PMID: 11794168.
  • 7
    NICE-SUGAR Study Investigators; Finfer S, Chittock DR, Su SY, Blair D, Foster D, Dhingra V, Bellomo R, Cook D, Dodek P, Henderson WR, Hébert PC, Heritier S, Heyland DK, McArthur C, McDonald E, Mitchell I, Myburgh JA, Norton R, Potter J, Robinson BG, Ronco JJ. Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. N Engl J Med. 2009 Mar 26;360(13):1283-97. doi: 10.1056/NEJMoa0810625. Epub 2009 Mar 24. PMID: 19318384.
  • 8
    Clement S, Braithwaite SS, Magee MF, Ahmann A, Smith EP, Schafer RG, Hirsch IB; American Diabetes Association Diabetes in Hospitals Writing Committee. Management of diabetes and hyperglycemia in hospitals. Diabetes Care. 2004 Feb;27(2):553-91. doi: 10.2337/diacare.27.2.553. Erratum in: Diabetes Care. 2004 Mar;27(3):856. Hirsh, Irl B [corrected to Hirsch, Irl B]. Erratum in: Diabetes Care. 2004 May;27(5):1255. PMID: 14747243.
  • 9
    Schiff RL, Welsh GA. Perioperative evaluation and management of the patient with endocrine dysfunction. Med Clin North Am. 2003 Jan;87(1):175-92. doi: 10.1016/s0025-7125(02)00150-5. PMID: 12575889.
  • 10
    American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes–2008. Diabetes Care. 2008 Jan;31 Suppl 1:S12-54. doi: 10.2337/dc08-S012. PMID: 18165335.
  • 11
    Umpierrez GE, Isaacs SD, Bazargan N, You X, Thaler LM, Kitabchi AE. Hyperglycemia: an independent marker of in-hospital mortality in patients with undiagnosed diabetes. J Clin Endocrinol Metab. 2002 Mar;87(3):978-82. doi: 10.1210/jcem.87.3.8341. PMID: 11889147.
  • 12
    American Diabetes Association; Standards of Medical Care in Diabetes—2007. Diabetes Care 1 January 2007; 30 (suppl_1): S4–S41. https://doi.org/10.2337/dc07-S004