Quản lý đau

Giới thiệu

Đau là triệu chứng chủ quan và cần cá thể hóa điều trị. Đau mạn tính có thể không liên quan đến bất kỳ triệu chứng thực thể nào.

Nên đánh giá mức độ đau bằng thang điểm đau để thuận tiện đánh giá và quản lý.

Đau cấp tính thường chỉ cần điều trị tạm thời. Mặc khác, đau mạn tính có thể cần kết hợp thuốc giảm đau nền và liều tấn công khi cần thiết.

Cần chỉ định thuốc chống co giật, chống trầm cảm như gabapentin và thuốc chống trầm cảm ba vòng trong đau do nguyên nhân thần kinh. Nếu đau không đáp ứng với điều trị thông thường thì có thể áp dụng các phương pháp điều trị không dùng thuốc như phong bế thần kinh, cắt thần kinh giao cảm, và liệu pháp nhận thức hành vi.

Acetaminophen

Tác dụng: Có tác dụng hạ sốt và giảm đau nhưng không có tác dụng chống viêm hoặc chống ngưng tập tiểu cầu.

Chế phẩm và liều lượng: Thuốc Acetaminophen có dạng viên, viên tan trong ruột, dung dịch uống, dạng tiêm tĩnh mạch, và đặt trực tràng. Nên dùng liều thấp ở những bệnh nhân có bệnh gan .

Tác dụng phụ:

Ưu điểm chính của thuốc acetaminophen là không ảnh hưởng đến dạ dày.
Nhiễm độc gan do thuốc có thể trầm trọng và quá liều cấp tính với liều 10–15 g có thể gây tử vong do hoại tử gan cấp. Xem thêm bài “Ngộ độc acetaminophen”.

Aspirin

Tác dụng: Giảm đau, hạ sốt, chống viêm, chống ngưng tập tiểu cầu.

Chế phẩm và liều lượng:

Thông dụng nhất là viên uống .
Nang đặt trực tràng có thể gây kích ứng niêm mạc và được hấp thụ khác nhau.
Viên tan trong ruột ít ảnh hưởng đến niêm mạc dạ dày hơn so với dạng thuốc aspirin thông thường.

Tác dụng phụ:

Tác dụng phụ liên quan đến liều lượng thuốc: bao gồm ù tai, chóng mặt và mất thính lực.
Rối loạn tiêu hóa và xuất huyết tiêu hóa có thể gặp và nặng.
Phản ứng quá mẫn, bao gồm co thắt phế quản, phù thanh quản, nổi mề đay thường không phổ biến, nhưng thường gặp hơn ở bệnh nhân hen và polyp mũi.
Bệnh nhân có phản ứng dị ứng hoặc co thắt phế quản với aspirin không nên dùng NSAIDs.
Sử dụng liều cao kéo dài có thể dẫn đến viêm thận kẽ và hoại tử nhú thận. Aspirin nên được sử dụng thận trọng ở bệnh nhân bị bệnh gan hoặc bệnh thận, rối loạn chảy máu, có thai, và những bệnh nhân đang được điều trị thuốc chống đông.
Tác dụng chống ngưng tập tiểu cầu có thể kéo dài 1 tuần, sau dùng một liều duy nhất.

Kháng viêm không steroid (NSAIDs)

Tác dụng: Giảm đau, hạ sốt, và đặc tính kháng viêm thông qua ức chế enzym cyclooxygenase (COX). Tất cả các thuốc thuộc nhóm NSAIDs có hiệu quả và độc tính giống nhau, với các tác dụng phụ tương tự như aspirin.

Tác dụng phụ:

NSAID có thể làm giảm tác dụng bảo vệ tim mạch của aspirin.
NSAID nên được dùng thận trọng ở những bệnh nhân có giảm chức năng thận hoặc gan.
Cơ quan Thuốc và Thực phẩm Hoa Kỳ (FDA) đã ban hành cảnh báo, các thuốc thuộc nhóm NSAID (bao gồm cả thuốc ức chế cyclooxygenase-2 [COX-2]) gây tăng nguy cơ ở các bệnh tim mạch có liên quan đến huyết khối, bao gồm nhồi máu cơ tim và đột quỵ. Chống chỉ định điều trị các thuốc nhóm NSAID ngay sau phẫu thuật bắc cầu động mạch vành.

Ketorolac là thuốc giảm đau nhóm NSAID có thể được tiêm bắp hoặc tĩnh mạch và thường được chỉ định sau phẫu thuật. Tuy nhiên, tiêm không quá 5 ngày. Ảnh hưởng chức năng thận nhiều hơn rõ rệt khi dùng đường tiêm bắp so với đường uống.

Thuốc ức chế men Cyclooxygenase-2 (COX-2)

Tác dụng: Thuốc ức chế COX-2 ức chế chủ yếu trên cyclooxygenase-2, một dạng phản ứng của cyclooxygenase và một trung gian hóa học quan trọng của đau và viêm. Thuốc ức chế COX-2 ít ảnh hưởng niêm mạc dạ dày. Thuốc ức chế COX-2 không có tác dụng giảm đau nhiều hơn các NSAID khác.

Chế phẩm và liều lượng: Loại ức chế chọn lọc COX-2 phổ biến hiện nay là celecoxib. Meloxicam cũng có sẵn nhưng ít tác dụng chọn lọc hơn so với COX-2.

Tác dụng phụ:

Dùng kéo dài và liều cao thuốc ức chế COX-2 làm tăng nguy cơ biến cố tim mạch đã được ghi nhận ở một nghiên cứu, nhưng một phân tích đa biến trên các thử nghiệm ngẫu nhiên có nhóm chứng sau này cho thấy không có nguy cơ gia tăng các biến cố tim mạch, nhưng hầu hết bệnh nhân trong các nghiên cứu chỉ nhận một đợt điều trị ngắn celecoxib ¹². Trong khi dữ liệu dược lý cho thấy celecoxib không ảnh hưởng đến tác dụng ức chế tiểu cầu của aspirin hay Plavix, có ý kiến lo ngại về việc tăng nguy cơ huyết khối khi thuốc celecoxib được dùng sau đặt stent mạch vành ³⁴⁵.
Thuốc ức chế COX-2 không nên chỉ định ở những bệnh nhân có tiền sử dị ứng hoặc co thắt phế quản khi dùng aspirin hoặc các thuốc thuộc nhóm NSAID khác.
Celecoxib chống chỉ định ở bệnh nhân dị ứng với thuốc sulfonamid.

Giảm đau nhóm opioid

Tác dụng: Thuốc giảm đau nhóm opioid là nhóm thuốc có tính chất dược lý tương tự như thuốc phiện hoặc morphin và là thuốc được lựa chọn khi muốn giảm đau mà không cần hạ sốt.

Chế phẩm và liều lượng: Bảng dưới đây liệt kê liều tương đương (cho tác dụng ngang nhau) của các thuốc nhóm opioid khi dùng liều đơn.

Thuốc	Khởi phát tác dụng (phút)	Thời gian duy trì (giờ)	IM/IV/SC (mg)	P0 (uống) (mg)
Fentanyl	7-8	1-2	0,1	N/A
Levorphanol	30-90	4-6	2	4
Hydromorphone	15-30	2-4	1.5-2.0	7.5
Methadone	30-60	4-12	10	20
Morphine	15-30	2-4	10	30*
Oxycodone	15-30	3-4	N/A	20
Codeine	15-30	4-6	120	200

*Một tỷ lệ IM:PO trong khoảng 1:2 đến 1:3 cũng dùng cho liều lặp lại.
N/A, không áp dụng; IM, tiêm bắp; IV, tiêm tĩnh mạch; SC, tiêm dưới da.

Sử dụng opioid trong đau kéo dài

Đau kéo dài cần điều trị thuốc giảm đau liên tục (liều nền) cùng với các liều bổ sung khi cần trong cơn đau cấp với liều khoảng 5% đến 15% liều nền hàng ngày. Liều lượng thuốc cần được duy trì ở mức thấp nhất kiểm soát được triệu chứng đau. Nếu cần thêm quá nhiều liều bổ sung trong cơn đau cấp, liều duy trì nên được tăng lên, hoặc khoảng cách dùng thuốc nên ngắn lại.
Nếu thuốc giảm đau không thể đạt được tác dụng với liều tối đa hoặc nếu các tác dụng phụ không thể dung nạp được, bệnh nhân nên dùng một loại thuốc khác với liều khởi đầu bằng một nửa liều tương đương.
Nếu có thể thì nên dùng thuốc đường uống.
Đường tiêm và thẩm thấu qua da rất hữu ích ở những bệnh nhân khó nuốt, nôn, hoặc giảm hấp thu tại đường tiêu hóa.
Tiêm truyền tĩnh mạch liên tục giúp duy trì nồng độ thuốc trong máu ổn định và cho phép điều chỉnh liều lượng nhanh chóng.
Nên sử dụng các thuốc có thời gian bán hủy ngắn, như morphine. Bệnh nhân lần đầu sử dụng nhóm thuốc gây nghiện nên được bắt đầu bằng liều thấp nhất có thể, trong khi những bệnh nhân đã dung nạp thuốc nên dùng liều cao hơn.
Phương pháp giảm đau do bệnh nhân tự kiểm soát liều thường dùng kiểm soát đau sau phẫu thuật hoặc bệnh giai đoạn cuối. Phương pháp này có ưu điểm giúp bệnh nhân giảm đau tốt hơn và bớt lo âu. Lưu ý nếu bệnh nhân lần đầu sử dụng opioid, không nên chỉ định liều nền do có nguy cơ quá liều.

Chọn thuốc

Codeine thường được kết hợp với aspirin hoặc acetaminophen. Thuốc cũng có tác dụng giảm ho hiệu quả với liều từ 10 đến 15 mg uống/4–6 giờ.
Oxycodone và hydrocodone thường được kê dưới dạng uống và kết hợp với acetaminophen. Thuốc viên hiện có bao gồm dạng kết hợp oxycodone và cetaminophen và dạng kết hợp hydrocodone với acetaminophen . Cần thận trọng tránh quá liều acetaminophen. Dạng thuốc Oxycodone có dạng không phối hợp với acetaminophen được chỉ định cho bệnh nhân đòi hỏi liều cao opioid để tránh tình trạng ngộ độc acetaminophen.
Các chế phẩm của morphine sulfate gồm dạng giải phóng trung bình và giải phóng chậm có thể được sử dụng. Thuốc dạng lỏng có thể sử dụng cho bệnh nhân nuốt khó. Cần tăng liều Morphin để kiểm soát cơn đau khi bắt đầu có sự dung nạp thuốc. Morphine nên được sử dụng thận trọng ở người suy thận.
Meperidine hiện nay không còn được khuyến cáo sử dụng điều trị giảm đau do hiệu quả hạn chế, tác dụng giảm đau ngắn và tạo ra hưng phấn đáng kể.
Methadone rất hiệu quả khi dùng đường uống và giảm các triệu chứng cai thuốc nhóm opioids vì thời gian bán hủy kéo dài. Mặc dù thời gian bán hủy dài nhưng tác dụng giảm đau của thuốc lại ngắn.
Hydromorphone là dẫn xuất morphine mạnh. Thuốc có dạng nang đặt trực tràng loại 3 mg.
Fentanyl dưới dạng miếng dán có tác dụng kéo dài trên 72 giờ. Tác dụng khởi phát ban đầu chậm. Suy hô hấp có thể gặp nhiều hơn khi dùng fentanyl.
Các hoạt chất dạng chủ vận và đối kháng hỗn hợp (butorphanol, nalbuphine, oxymorphone, pentazocine) có một vài ưu điểm nhưng cũng có nhiều tác dụng phụ hơn các thuốc khác.

Lưu ý:

Thuốc nhóm opioid chống chỉ định tương đối trong bệnh cấp tính trong đó đặc điểm và mức độ đau là triệu chứng quan trọng để chấn đoán (ví dụ chấn thương đầu, đau bụng). Thuốc cũng có thể gây tăng áp lực nội sọ.
Thuốc nhóm opioid nên sử dụng thận trọng ở bệnh nhân suy giáp, bệnh Addison, suy tuyến yên, thiếu máu, bệnh đường hô hấp (ví dụ như bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, hen phế quản, gù vẹo cột sống, béo phì), suy dinh dưỡng nặng, suy kiệt hoặc tâm phế mạn.
Liều thuốc opioid phải điều chỉnh ở bệnh nhân suy chức năng gan.
Các thuốc làm tăng tác dụng phụ của thuốc nhóm opioid bao gồm phenothiazin, thuốc chống trầm cảm, benzodiazepin và rượu.
Dung nạp thuốc xảy ra khi dùng kéo dài và thường đi kèm với tình trạng phụ thuộc thể chất.
Lệ thuộc thể chất được đặc trưng bởi hội chứng cai (lo lắng, khó chịu, toát mồ hôi, nhịp tim nhanh, rối loạn tiêu hóa và nhiệt độ không ổn định) khi ngưng thuốc đột ngột. Tình trạng này có thể xảy ra chỉ sau 2 tuần điều trị.
Dùng thuốc nhóm đối kháng với opioid có thể giảm hội chứng cai sau 3 ngày điều trị. Giảm tình trạng mắc hội chứng cai bằng cách giảm dần liều trong vài ngày.

Tác dụng phụ và độc tính

Mỗi bệnh nhân có thể dung nạp một số dạng thuốc tốt hơn các dạng khác, nhưng với liều điều trị tương đương, các tác dụng phụ không khác nhau nhiều.
Tác dụng phụ trên hệ thống thần kinh trung ương bao gồm an thần, hưng phấn và co thắt đồng tử.
Suy hô hấp thường phụ thuộc liều và thường gặp sau tiêm tĩnh mạch.
Tác dụng phụ tại tim mạch bao gồm giãn mạch ngoại vi và hạ huyết áp, đặc biệt sau khi tiêm tĩnh mạch.
Tác dụng phụ đường tiêu hóa bao gồm táo bón, buồn nôn và nôn. Những bệnh nhân đang điều trị các thuốc nhóm opioid phải được chỉ định các thuốc nhuận tràng để làm mềm phân. Benzodiazepin, thuốc đối kháng dopamine (ví dụ prochlorperazine, metoclopramide), và ondansetron có thể dùng để điều trị chống nôn. Thuốc nhóm opioid có thể gây phình đại tràng nhiễm độc ở bệnh nhân viêm ruột.
Bí tiểu do tăng trương lực cơ vòng bàng quang, niệu quản, niệu đạo.
Ngứa xảy phổ biến nhất khi dùng đường gây tê tủy sống.

Quá liều opioid

Naloxone, chất đối kháng opioid, cần có sẵn để dùng trong trường hợp quá liều do vô ý hay cố ý. Xem thêm bài “Quá liều opioid”.
Tác dụng phụ bao gồm tăng huyết áp hoặc tụt huyết áp, khó chịu, lo lắng, bồn chồn, run, buồn nôn và nôn. Naloxone cũng có thể gây co giật và rối loạn nhịp tim.

Lựa chọn thay thế khác

Tramadol là thuốc chủ vận opioid và thuốc giảm đau không opioid tác động lên đường dẫn truyền đau.

Chế phẩm và liều lượng: 50 và 100 mg uống/4–6 giờ có thể được chỉ định điều trị cơn đau cấp tính. Cần giảm liều ở bệnh nhân lớn tuổi và những người có rối loạn chức năng thận hoặc gan.
Tác dụng phụ: Vì thuốc tác động lên thần kinh trung ương gây an thần nên tránh dùng đồng thời với rượu, thuốc an thần, thuốc gây nghiện (narcotics). Buồn nôn, chóng mặt, táo bón, đau đầu cũng có thể xảy ra. Suy hô hấp chưa được ghi nhận ở liều điều trị nhưng có thể xảy ra với trường hợp dùng quá liều. Thuốc Tramadol không nên dùng ở những bệnh nhân đang dùng thuốc ức chế monoamine oxidase, vì thuốc có thể góp phần gây hội chứng serotonin.

Thuốc chống co giật (ví dụ gabapentin, pregabalin, carbamazepin và oxcarba- zepine), thuốc chống trầm cảm ba vòng (ví dụ amitriptylin), và duloxetine là thuốc dạng uống có thể chỉ định điều trị đau do thần kinh.

Gây tê tại chỗ (ví dụ lidocain) có thể chỉ định điều trị giảm đau ở những trường hợp đau khu trú (ví dụ đau thần kinh sau zona).

Tài liệu tham khảo

1
Bertagnolli MM, Eagle CJ, Zauber AG, Redston M, Solomon SD, Kim K, Tang J, Rosenstein RB, Wittes J, Corle D, Hess TM, Woloj GM, Boisserie F, Anderson WF, Viner JL, Bagheri D, Burn J, Chung DC, Dewar T, Foley TR, Hoffman N, Macrae F, Pruitt RE, Saltzman JR, Salzberg B, Sylwestrowicz T, Gordon GB, Hawk ET; APC Study Investigators. Celecoxib for the prevention of sporadic colorectal adenomas. N Engl J Med. 2006 Aug 31;355(9):873-84. doi: 10.1056/NEJMoa061355. PMID: 16943400.
2
White WB, West CR, Borer JS, Gorelick PB, Lavange L, Pan SX, Weiner E, Verburg KM. Risk of cardiovascular events in patients receiving celecoxib: a meta-analysis of randomized clinical trials. Am J Cardiol. 2007 Jan 1;99(1):91-8. doi: 10.1016/j.amjcard.2006.07.069. Epub 2006 Nov 10. PMID: 17196469.
3
Wilner, K.D., Rushing, M., Walden, C., Adler, R., Eskra, J., Noveck, R. and Vargas, R. (2002), Celecoxib Does Not Affect the Antiplatelet Activity of Aspirin in Healthy Volunteers. The Journal of Clinical Pharmacology, 42: 1027-1030. https://doi.org/10.1177/009127000204200910.
4
Lee W, Suh JW, Yang HM, Kwon DA, Cho HJ, Kang HJ, Kim HS, Oh BH. Celecoxib Does Not Attenuate the Antiplatelet Effects of Aspirin and Clopidogrel in Healthy Volunteers. Korean Circ J. 2010 Jul;40(7):321-327. https://doi.org/10.4070/kcj.2010.40.7.321.
5
Kang HJ, Oh IY, Chung JW, Yang HM, Suh JW, Park KW, Kwon TK, Lee HY, Cho YS, Youn TJ, Koo BK, Kang WY, Kim W, Rha SW, Bae JH, Chae IH, Choi DJ, Kim HS. Effects of celecoxib on restenosis after coronary intervention and evolution of atherosclerosis (Mini-COREA) trial: celecoxib, a double-edged sword for patients with angina. Eur Heart J. 2012 Nov;33(21):2653-61. doi: 10.1093/eurheartj/ehs001. Epub 2012 Mar 8. PMID: 22408034.

hocykhoquadi

Giới thiệu

Acetaminophen

Aspirin

Kháng viêm không steroid (NSAIDs)

Thuốc ức chế men Cyclooxygenase-2 (COX-2)

Giảm đau nhóm opioid

Lựa chọn thay thế khác

Tài liệu tham khảo

Các bệnh lý lành tính của đường sinh dục trên

Ung thư vú

Biện pháp ngừa thai

Nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới

Phôi thai học và sự phát triển của bào thai trong giai đoạn sớm

Xử trí chống đông và chống huyết khối quanh phẫu thuật

Suy thượng thận và xử trí corticosteroid quanh phẫu thuật

Hội chứng nuôi ăn lại ở bệnh nhân suy dinh dưỡng nặng

Các ngộ độc do nọc độc thường gặp

Bệnh lý tuyến vú lành tính