hocykhoquadi

Trang Chủ

Bài giảng

Suy thượng thận và xử trí corticosteroid quanh phẫu thuật

Chỉnh sửa lần cuối:

Giới thiệu

Phẫu thuật là yếu tố kích thích mạnh lên trục hạ đồi-tuyến yên, các bệnh nhân suy thượng thận có thể không có khả năng đáp ứng một cách thích hợp với những căng thẳng do phẫu thuật.

Bệnh nhân dùng corticosteroid để điều trị các bệnh không phải suy thượng thận sẽ có nguy cơ xuất hiện suy thượng thận. Từ những năm 1950, đã có những báo cáo về các trường hợp lâm sàng được chẩn đoán suy thượng thận từ đó dẫn đến sự sử dụng rộng rãi steroid liều cao xung quanh thời gian phẫu thuật ở nhóm bệnh nhân này.1FRASER CG, PREUSS FS, BIGFORD WD. Adrenal atrophy and irreversible shock associated with cortisone therapy. J Am Med Assoc. 1952 Aug 23;149(17):1542-3. doi: 10.1001/jama.1952.72930340001009. PMID: 14945970.2LEWIS L, ROBINSON RF, YEE J, HACKER LA, EISEN G. Fatal adrenal cortical insufficiency precipitated by surgery during prolonged continuous cortisone treatment. Ann Intern Med. 1953 Jul;39(1):116-26. doi: 10.7326/0003-4819-39-1-116. PMID: 13065993.

Phân loại

Phân loại suy thượng thận có ý nghĩa trong việc điều trị bệnh.

  • Suy thượng thận do dùng corticosteroid ngoại sinh (tertiary adrenal insufficiency) là tình trạng bệnh lý thượng thận thường gặp nhất. Những bệnh nhân này chức năng Corticoid khoáng còn nguyên vẹn, nếu được điều trị chỉ cần bổ sung glucocorticoid.3Cooper MS, Stewart PM. Corticosteroid insufficiency in acutely ill patients. N Engl J Med. 2003 Feb 20;348(8):727-34. doi: 10.1056/NEJMra020529. PMID: 12594318.
  • Tương tự như vậy, suy thượng thận thứ phát không dẫn đến thiếu corticoid khoáng. Cần chú ý nguy cơ thiếu hụt các hormone khác do bệnh tuyến yên. Suy thượng thận nguyên phát đòi hỏi phải thay thế cả hai loại mineralocorticoid và glucocorticoid.

Liều lượng và thời gian dùng corticosteroid ngoại sinh đủ để gây suy thượng thận thứ phát trên lâm sàng rất khác nhau, tuy nhiên cũng có những nguyên tắc chung sau4Schiff RL, Welsh GA. Perioperative evaluation and management of the patient with endocrine dysfunction. Med Clin North Am. 2003 Jan;87(1):175-92. doi: 10.1016/s0025-7125(02)00150-5. PMID: 12575889.:

  • Điều trị hàng ngày với <5 mg prednisone (liều tương đương), điều trị corticosteroid cách ngày, và bất kỳ liều dùng dưới 3 tuần đều không gây ức chế tuyến thượng thận có ý nghĩa trên lâm sàng.
  • Nếu bệnh nhân dùng prednisone >20 mg/ngày (hoặc tương đương) trong thời gian >3 tuần, hoặc nếu bệnh nhân xuất hiện kiểu hình cushing trên lâm sàng thì cần nghĩ đến đã có ức chế tuyến thượng thận.

Không dễ để dự đoán chức năng của trục hạ đồi-tuyến yên trong trường hợp bệnh nhân dùng liều prednisone 5–20 mg trong >3 tuần.

Chẩn đoán

Hỏi kỹ về liều lượng và thời gian điều trị corticosteroid trước đây. Cần tìm các bệnh gây suy thượng thận tiên phát (ví dụ như bệnh tuyến giáp tự miễn, các khối u ác tính di căn đến tuyến thượng thận như ung thư phổi).

Cần chú ý tìm các dấu hiệu gợi ý đến suy thượng thận trên lâm sàng như tăng sắc tố da. Như đã đề cập, cần phải tìm các dấu hiệu của kiểu hình Cushing.

Đối với những bệnh nhân khó chẩn đoán trên lâm sàng về chức năng tuyến thượng thận, có thể làm nghiệm pháp kích thích cosyntropin để xác định khả năng đáp ứng của tuyến thượng thận.

Cần thăm dò rối loạn điện giải ở những bệnh nhân suy thượng thận tiên phát. Bệnh nhân bị các loại suy thượng thận khác không phải tiên phát thường không có tăng kali máu và hạ natri máu do chức năng corticoid khoáng còn nguyên vẹn.

Điều trị

Những bệnh nhân tiên lượng chức năng thượng thận và trục hạ đồi-tuyến yên còn bảo tồn (như đã đề cập ở trên) có thể tiếp tục dùng liều corticoid theo đơn đang điều trị, không cần điều trị gì thêm. Các trường hợp còn lại, chỉ định điều trị phụ thuộc vào loại suy thượng thận và nguy cơ stress do phẫu thuật.

Đối với bệnh nhân bị bệnh tiên phát của trục hạ đồi–tuyến yên–thượng thận, thường khuyến cáo điều trị hormon thay thế. Những khuyến cáo này được dựa trên những nghiên cứu nhỏ trong y văn, ý kiến chuyên gia, và kinh nghiệm lâm sàng.5Coursin DB, Wood KE. Corticosteroid supplementation for adrenal insufficiency. JAMA. 2002 Jan 9;287(2):236-40. doi: 10.1001/jama.287.2.236. PMID: 11779267.

  • Stress do những phẫu thuật nhỏ (ví dụ nội soi, phẫu thuật đục thủy tinh thể): Chỉ dùng 25 mg hydrocortisone hoặc 5 mg methylprednisolone tiêm tĩnh mạch vào ngày làm thủ thuật.
  • Stress do phẫu thuật trung bình (ví dụ cắt túi mật, cắt nửa đại tràng): Dùng 50-75 mg hydrocortisone hoặc 10-15 mg methylprednisolone tiêm tĩnh mạch vào ngày làm thủ thuật và giảm liều nhanh sau 1 đến 2 ngày để về liều thông thường.
  • Stress do phẫu thuật lớn (ví dụ phẫu thuật tim mở ngực lớn, phẫu thuật Whipple cắt khối tá tụy): Dùng 100–150 mg hydrocortisone hoặc 20–30 mg methylprednisolone tiêm tĩnh mạch vào ngày làm thủ thuật và giảm dần sau 1 đến 2 ngày để về liều thông thường.
  • Bệnh nhân bệnh nặng phải phẫu thuật cấp cứu (ví dụ nhiễm trùng huyết, hạ huyết áp): Dùng 50 đến 100 mg hydrocortisone tiêm tĩnh mạch mỗi 6–8 giờ hoặc 0,18 mg/kg/giờ truyền liên tục phối hợp với 50 mg/ngày fludrocortisone cho đến khi tình trạng sốc được giải quyết. Sau đó giảm liều dần dần và theo dõi chặt chẽ các dấu hiệu sinh tồn và nồng độ natri huyết thanh.
  • Mineralocorticoid bổ sung cho bệnh nhân suy thượng thận nguyên phát có thể cần hoặc không, tùy thuộc vào liều lượng và tác dụng corticoid khoáng của corticosteroid được dùng.

Đối với bệnh nhân suy thượng thận do dùng steroid ngoại sinh, vẫn còn tranh cãi về việc có cần điều trị gì thêm không.

  • Hai thử nghiệm về bổ sung glucocorticoid ở những bệnh nhân dùng steroid ngoại sinh phải phẫu thuật không tìm thấy bằng chứng của cơn suy thượng thận cấp khi liều steroid cơ sở của bệnh nhân vẫn đang duy trì.6Glowniak JV, Loriaux DL. A double-blind study of perioperative steroid requirements in secondary adrenal insufficiency. Surgery. 1997 Feb;121(2):123-9. doi: 10.1016/s0039-6060(97)90280-4. PMID: 9037222.7Thomason JM, Girdler NM, Kendall-Taylor P, Wastell H, Weddel A, Seymour RA. An investigation into the need for supplementary steroids in organ transplant patients undergoing gingival surgery. A double-blind, split-mouth, cross-over study. J Clin Periodontol. 1999 Sep;26(9):577-82. doi: 10.1034/j.1600-051x.1999.260903.x. PMID: 10487307.
  • Một số nghiên cứu quan sát khác khảo sát việc dừng steroid sau phẫu thuật trên các bệnh nhân này và nhận thấy rất hiếm gặp suy thượng thận có biểu hiện lâm sàng8Marik PE, Varon J. Requirement of perioperative stress doses of corticosteroids: a systematic review of the literature. Arch Surg. 2008 Dec;143(12):1222-6. doi: 10.1001/archsurg.143.12.1222. PMID: 19075176.. Tất cả những bệnh nhân có các triệu chứng lâm sàng của suy thượng thận đều đáp ứng với điều trị bằng steroid bổ sung.
  • Dựa trên bằng chứng này, chiến lược điều trị hợp lý là tiếp tục liều steroid thông thường mà không cần thêm liều bổ sung. Bệnh nhân cần được theo dõi chặt chẽ các dấu hiệu/triệu chứng của suy thượng thận. Thực tế là bệnh nhân thường dừng thuốc đường uống vào sáng ngày phẫu thuật, có thể chuyển dùng steroid đường tĩnh mạch trong giai đoạn phẫu thuật.
  • Một vài tác giả vẫn khuyến cáo sử dụng steroid bổ sung trong các đối tượng bệnh nhân này. Nếu dùng phác đồ đó, điều trị như đã nêu ở phần trên với bệnh nhân bị bệnh nguyên phát tại trục hạ đồi—tuyến yên-thượng thận.

Tài liệu tham khảo

  • 1
    FRASER CG, PREUSS FS, BIGFORD WD. Adrenal atrophy and irreversible shock associated with cortisone therapy. J Am Med Assoc. 1952 Aug 23;149(17):1542-3. doi: 10.1001/jama.1952.72930340001009. PMID: 14945970.
  • 2
    LEWIS L, ROBINSON RF, YEE J, HACKER LA, EISEN G. Fatal adrenal cortical insufficiency precipitated by surgery during prolonged continuous cortisone treatment. Ann Intern Med. 1953 Jul;39(1):116-26. doi: 10.7326/0003-4819-39-1-116. PMID: 13065993.
  • 3
    Cooper MS, Stewart PM. Corticosteroid insufficiency in acutely ill patients. N Engl J Med. 2003 Feb 20;348(8):727-34. doi: 10.1056/NEJMra020529. PMID: 12594318.
  • 4
    Schiff RL, Welsh GA. Perioperative evaluation and management of the patient with endocrine dysfunction. Med Clin North Am. 2003 Jan;87(1):175-92. doi: 10.1016/s0025-7125(02)00150-5. PMID: 12575889.
  • 5
    Coursin DB, Wood KE. Corticosteroid supplementation for adrenal insufficiency. JAMA. 2002 Jan 9;287(2):236-40. doi: 10.1001/jama.287.2.236. PMID: 11779267.
  • 6
    Glowniak JV, Loriaux DL. A double-blind study of perioperative steroid requirements in secondary adrenal insufficiency. Surgery. 1997 Feb;121(2):123-9. doi: 10.1016/s0039-6060(97)90280-4. PMID: 9037222.
  • 7
    Thomason JM, Girdler NM, Kendall-Taylor P, Wastell H, Weddel A, Seymour RA. An investigation into the need for supplementary steroids in organ transplant patients undergoing gingival surgery. A double-blind, split-mouth, cross-over study. J Clin Periodontol. 1999 Sep;26(9):577-82. doi: 10.1034/j.1600-051x.1999.260903.x. PMID: 10487307.
  • 8
    Marik PE, Varon J. Requirement of perioperative stress doses of corticosteroids: a systematic review of the literature. Arch Surg. 2008 Dec;143(12):1222-6. doi: 10.1001/archsurg.143.12.1222. PMID: 19075176.