Tiếp cận bệnh nhân ngất

Định nghĩa

Ngất, thuật ngữ “syncope”, là tình trạng mất ý thức và mất trương lực tư thế một cách đột ngột và tự giới hạn. Về tổng quát, dù nguyên nhân là gì, ngất bắt nguồn từ giảm tưới máu toàn bộ não thoáng qua, theo sau đó là quá trình tự phục hồi tưới máu tức thời và hoàn toàn.

Dịch tễ học

Ngất phổ biến trong dân số nói chung, chiếm 6% trong số những trường hợp nhập viện và 3% trong số những trường hợp đến phòng cấp cứu.

Tỷ lệ tương tự nhau giữa nam và nữ. Một trong những nghiên cứu dịch tễ lớn nhất cho thấy tỷ lệ mới mắc là 11% khi theo dõi với thời gian trung bình trong 17 năm, với tỷ lệ tăng đáng kể sau 70 tuổi.¹Soteriades ES, Evans JC, Larson MG, Chen MH, Chen L, Benjamin EJ, Levy D. Incidence and prognosis of syncope. N Engl J Med. 2002 Sep 19;347(12):878-85. doi: 10.1056/NEJMoa012407. PMID: 12239256.

Yếu tố nguy cơ

Yếu tố nguy cơ của ngất bao gồm bệnh tim mạch, tiền sử đột quỵ hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua, và tăng huyết áp. Ngoài ra, chỉ số khối cơ thể thấp, uống nhiều rượu và đái tháo đường cũng liên quan đến ngất.²Chen L, Chen MH, Larson MG, Evans J, Benjamin EJ, Levy D. Risk factors for syncope in a community-based sample (the Framingham Heart Study). Am J Cardiol. 2000 May 15;85(10):1189-93. doi: 10.1016/s0002-9149(00)00726-8. PMID: 10801999.

Nguyên nhân và sinh lý bệnh

Hai yếu tố gây ngất liên quan đến não tim bao gồm sự ức chế tim, trong đó nhịp chậm hay vô tâm thu là kết quả của tăng kích thích thần kinh phế vị đến tim, và giảm áp lực mạch máu do mạch máu ngoại vi giãn vì giảm các kích thích giao cảm đến các động mạch ngoại vi. Hầu hết tất cả các bệnh nhân sự phối hợp của cả 2 thành phần như là cơ chế gây ngất.

Những kích thích đặc biệt có thể kích hoạt cơ chế thần kinh-tim, dẫn đến ngất do tình huống đặc biệt (ví dụ đi tiểu, đại tiện, họ, nuốt).

Ngất được phân làm 4 nhóm dựa vào nguyên nhân:

• Nguyên nhân thần kinh–tim (nguyên nhân phổ biến nhất):
  • Cường phế vị.
  • Xoang cảnh tăng nhạy cảm.
  • Thay đổi tư thế đột ngột.
• Hạ huyết áp tư thế:
  • Giảm thể tích tuần hoàn
  • Thuốc, ví dụ chẹn alpha, chẹn beta, lợi tiểu, chống trầm cảm ba vòng, ức chế monoamine oxidase, chống loạn thần như phenothiazines, thuốc điều trị Parkinson như levodopa, ức chế thụ thể SGLT-2.³Bhanu C, Nimmons D, Petersen I, Orlu M, Davis D, Hussain H, Magammanage S, Walters K. Drug-induced orthostatic hypotension: A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. PLoS Med. 2021 Nov 9;18(11):e1003821. doi: 10.1371/journal.pmed.1003821. PMID: 34752479; PMCID: PMC8577726.
  • Rối loạn thần kinh thực vật.
• Tim mạch:
  • Loạn nhịp: rối loạn chức năng nút xoang, block nút nhĩ thất, máy tạo nhịp bị lỗi, nhịp nhanh thất, nhịp tim nhanh trên thất, hội chứng Wolff–Parkinson–White và hội chứng QT kéo dài.
  • Cơ học: bệnh cơ tim phì đại, hẹp van, bóc tách động mạch chủ, u nhầy, nhồi máu phổi, tăng áp phổi, nhồi máu cơ tim cấp, mất mạch dưới đòn.
• Nguyên nhân khác (không phải ngất thật sự): động kinh, đột quy/cơn thiếu máu não thoáng qua, hạ đường máu, thiếu oxy, tâm lý.
  • Xơ vữa động mạch não là nguyên nhân hiếm gặp của ngất thực sự trừ khi có sự tắc nghẽn nặng cả 4 mạch nuôi não (bệnh nhân thường biểu hiện dấu hiệu thần kinh khu trú trước khi ngất).

Đánh giá lâm sàng

Ngất là một biểu hiện lâm sàng thường gặp và mục tiêu đầu tiên khi đánh giá bệnh nhân có nguy cơ tử vong hay không.

Ngất có thể báo trước một bệnh lý không ngờ đến và có thể là yếu tố gây tử vong liên quan đến tim mạch, vì vậy cần đánh giá cẩn thận những bệnh nhân ngất.

Khám lâm sàng và khai thác kỹ tiền sử là yếu tố then chốt để chẩn đoán chính xác nguyên nhân của ngất. Có tới 40% những cơn ngất mà cơ chế của nó vẫn không giải thích được.⁴Linzer M, Yang EH, Estes NA 3rd, Wang P, Vorperian VR, Kapoor WN. Diagnosing syncope. Part 1: Value of history, physical examination, and electrocardiography. Clinical Efficacy Assessment Project of the American College of Physicians. Ann Intern Med. 1997 Jun 15;126(12):989-96. doi: 10.7326/0003-4819-126-12-199706150-00012. PMID: 9182479.

Nên tập trung khai thác những sự kiện hoặc triệu chứng đặc biệt xảy ra trước và sau ngất, người chứng kiến cơn ngất, thời gian mất và phục hồi ý thức (đột ngột hay từ từ), và tiền sử bệnh lý của bệnh nhân.

• Triệu chứng tiền triệu đặc trưng như buồn nôn, vã mồ hôi, thay đổi thị giác, đỏ bừng mặt gợi ý đến ngất do thần kinh-tim, mà yếu tố khởi phát thường sau một xúc cảm đặc biệt hoặc thay đổi môi trường và mệt mỏi sau đó.
• Các dấu hiệu tiền triệu khác: Tiểu không tự chủ hoặc tăng dần các mức độ giảm ý thức thì chẩn đoán có khả năng nhất là động kinh.
• Loạn nhịp thất thoáng qua thường gây đột ngột mất ý thức với sự phục hồi ý thức nhanh chóng.
• Ngất theo đợt thường liên quan đến bệnh tim có cấu trúc, tăng áp động mạch phổi, và bệnh mạnh vành.

Nên tập trung khám tim mạch và thần kinh để đánh giá ban đầu.

• Kiểm tra dấu hiệu sinh tồn tư thể đứng là quan trọng để đánh giá hạ huyết áp tư thế. Tất cả các bệnh nhân nên được kiểm tra huyết áp cả 2 tay. Khám tim để phát hiện bệnh van tim, rối loạn chức năng thất trái, tăng áp động mạch phổi.
• Khám thần kinh thường âm tính, nhưng nếu khám có thể tìm ra nguyên nhân thần kinh gây ngất.
• Xoa xoang cảnh trong 5–10 giây mà gây ra các triệu chứng và hậu quả là ngừng thất >3 giây được coi là hội chứng xoang cảnh tăng nhạy cảm. Điều này rất quan trọng để có biện pháp phòng ngừa thích hợp bằng việc giám sát từ xa, có thể điều trị nhịp chậm và tránh các thủ thuật ở bệnh nhân đã được biết hoặc nghi ngờ có bệnh động mạch cảnh.

Cận lâm sàng chẩn đoán

Bệnh nhân có bệnh tim cấu trúc, bất thường trên ECG, tuổi >65, dấu hiệu thần kinh khu trú và hạ huyết áp tư thế nặng gợi ý các nguyên nhân đáng lo ngại hơn. Vì vậy, những bệnh nhân này cần nhập viện ngay để tránh nguy cơ kết cục bất lợi.

Sau khi khám lâm sàng và hỏi tiền sử, ECG là công cụ chẩn đoán quan trọng nhất để đánh giá bệnh nhân ngất. 50% bệnh nhân ngất sẽ có bất thường trên ECG, nhưng ECG đơn độc chỉ có giá trị chẩn đoán ở 5% bệnh nhân.

Nếu bệnh nhân không có tiền sử bệnh tim hoặc bất thường ECG từ trước, có thể dùng test “nghiêng bàn” (tilt-table) để đánh giá đáp ứng huyết động của bệnh nhân khi chuyển từ tư thế nằm ngửa sang thẳng đứng. Trong quần thể ngẫu nhiên, giá trị tiên đoán của test này là thấp.

Điều trị

Nhìn chung, điều trị dựa theo nguyên nhân gây ngất với mục tiêu phòng tái phát và giảm nguy cơ chấn thương hoặc tử vong.

Ngất do thần kinh–tim:

• Tư vấn bệnh nhân thực hiện các bước phòng ngừa để tránh tổn thương bằng việc nhận biết các triệu chứng tiền triệu và duy trì tư thế nằm ngửa ở thời điểm đó.
• Tránh các yếu tố kích thích đã biết và duy trì lượng dịch thích hợp.
• Sử dụng co cơ đẳng trường khi có dấu hiệu tiền triệu để loại bỏ cơn.
• Các bằng chứng gợi ý rằng thuốc chẹn β giao cảm có thể không hữu ích.⁵Sheldon R, Connolly S, Rose S, Klingenheben T, Krahn A, Morillo C, Talajic M, Ku T, Fouad-Tarazi F, Ritchie D, Koshman ML; POST Investigators. Prevention of Syncope Trial (POST): a randomized, placebo-controlled study of metoprolol in the prevention of vasovagal syncope. Circulation. 2006 Mar 7;113(9):1164-70. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.105.535161. Epub 2006 Feb 27. PMID: 16505178. Tác dụng của thuốc ức chế hấp thu chọn lọc serotonin (selective serotonin reuptake inhibitor, SSRI), chống trầm cảm và fludrocortisone còn gây tranh cãi. Midodrine Bắt đầu với liều uống 5 mg 3 lần/ngày và có thể tăng lên 15 mg 3 lần/ngày có thể hữu ích để điều trị ngất do nguyên nhân thần kinh-tim.⁶Kuriachan, V., Sheldon, R.S. and Platonov, M. (2008) Evidence-based treatment for vasovagal syncope. Heart Rhythm, 5, 1609-1614. doi:10.1016/j.hrthm.2008.08.023
• Nhìn chung, cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn chưa được chứng minh là hữu ích⁷Connolly SJ, Sheldon R, Thorpe KE, Roberts RS, Ellenbogen KA, Wilkoff BL, Morillo C, Gent M; VPS II Investigators. Pacemaker therapy for prevention of syncope in patients with recurrent severe vasovagal syncope: Second Vasovagal Pacemaker Study (VPS II): a randomized trial. JAMA. 2003 May 7;289(17):2224-9. doi: 10.1001/jama.289.17.2224. PMID: 12734133.; tuy nhiên, máy tạo nhịp hai buồng vĩnh viễn với chức năng trễ lại nhịp tạo (tạo nhịp với tần số cao khi phát hiện ra nhịp tim giảm thấp một cách đột ngột) đã được chứng minh hữu ích ở những bệnh nhân chọn lọc kỹ với nguyên nhân ngất tái phát nhiều lần do thần kinh-tim với thành phần ức chế tim mạch nổi bật.⁸Pongiglione G, Fish FA, Strasburger JF, Benson DW Jr. Heart rate and blood pressure response to upright tilt in young patients with unexplained syncope. J Am Coll Cardiol. 1990 Jul;16(1):165-70. doi: 10.1016/0735-1097(90)90474-4. PMID: 2358590.
• Chỉ định tạo nhịp tim (cardiac pacing) thích hợp cho những bệnh nhân ngất do nguyên nhân xoang cảnh tăng nhạy cảm.
• Nhìn chung, ngất do thần kinh-tim không liên quan đến tăng nguy cơ tử vong.

Hạ huyết áp tư thế:

• Duy trì lượng dịch đủ và loại bỏ các thuốc gây ảnh hưởng.
• Bổ sung thêm muối, đi tất áp lực và tư vấn đứng lên từ từ.
• Midodrine và fludrocortisone có thể có ích bằng cách tăng huyết áp tâm thu và tăng thể tích huyết tương, nên có hiệu quả khi sử dụng.

Ngất do nguyên nhân tim mạch (loạn nhịp hoặc nguyên nhân cơ học):

• Điều trị những rối loạn cơ bản (ví dụ thay van, thuốc chống loạn nhịp, và tái tưới thông mạch vành).
• Tạo nhịp tim cho trường hợp rối loạn chức năng nút xoang hoặc block nhĩ thất độ cao.
• Dừng các thuốc gây QT kéo dài.
• Đốt qua catheter sử dụng ở bệnh nhân ngất đi kèm nhịp nhanh trên thất.

Máy khử rung cấy trong cơ thể cho những trường hợp nhịp nhanh thất không có nguyên nhân không sửa chữa được và trường hợp ngất có phân suất tống máu <35% mà không cần có rối loạn nhịp nào được tìm thấy.

Tài liệu tham khảo

• 1
  Soteriades ES, Evans JC, Larson MG, Chen MH, Chen L, Benjamin EJ, Levy D. Incidence and prognosis of syncope. N Engl J Med. 2002 Sep 19;347(12):878-85. doi: 10.1056/NEJMoa012407. PMID: 12239256.
• 2
  Chen L, Chen MH, Larson MG, Evans J, Benjamin EJ, Levy D. Risk factors for syncope in a community-based sample (the Framingham Heart Study). Am J Cardiol. 2000 May 15;85(10):1189-93. doi: 10.1016/s0002-9149(00)00726-8. PMID: 10801999.
• 3
  Bhanu C, Nimmons D, Petersen I, Orlu M, Davis D, Hussain H, Magammanage S, Walters K. Drug-induced orthostatic hypotension: A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. PLoS Med. 2021 Nov 9;18(11):e1003821. doi: 10.1371/journal.pmed.1003821. PMID: 34752479; PMCID: PMC8577726.
• 4
  Linzer M, Yang EH, Estes NA 3rd, Wang P, Vorperian VR, Kapoor WN. Diagnosing syncope. Part 1: Value of history, physical examination, and electrocardiography. Clinical Efficacy Assessment Project of the American College of Physicians. Ann Intern Med. 1997 Jun 15;126(12):989-96. doi: 10.7326/0003-4819-126-12-199706150-00012. PMID: 9182479.
• 5
  Sheldon R, Connolly S, Rose S, Klingenheben T, Krahn A, Morillo C, Talajic M, Ku T, Fouad-Tarazi F, Ritchie D, Koshman ML; POST Investigators. Prevention of Syncope Trial (POST): a randomized, placebo-controlled study of metoprolol in the prevention of vasovagal syncope. Circulation. 2006 Mar 7;113(9):1164-70. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.105.535161. Epub 2006 Feb 27. PMID: 16505178.
• 6
  Kuriachan, V., Sheldon, R.S. and Platonov, M. (2008) Evidence-based treatment for vasovagal syncope. Heart Rhythm, 5, 1609-1614. doi:10.1016/j.hrthm.2008.08.023
• 7
  Connolly SJ, Sheldon R, Thorpe KE, Roberts RS, Ellenbogen KA, Wilkoff BL, Morillo C, Gent M; VPS II Investigators. Pacemaker therapy for prevention of syncope in patients with recurrent severe vasovagal syncope: Second Vasovagal Pacemaker Study (VPS II): a randomized trial. JAMA. 2003 May 7;289(17):2224-9. doi: 10.1001/jama.289.17.2224. PMID: 12734133.
• 8
  Pongiglione G, Fish FA, Strasburger JF, Benson DW Jr. Heart rate and blood pressure response to upright tilt in young patients with unexplained syncope. J Am Coll Cardiol. 1990 Jul;16(1):165-70. doi: 10.1016/0735-1097(90)90474-4. PMID: 2358590.