Xử trí chống đông và chống huyết khối quanh phẫu thuật

Tổng quan

Các bệnh nhân dùng thuốc chống đông kéo dài trong điều trị các bệnh như rung nhĩ, huyết khối tĩnh mạch, hoặc van tim cơ học thường phải làm các thủ thuật, phẫu thuật có nguy cơ chảy máu. Điều trị thuốc chống đông đạt hiệu quả tối ưu rất khó khăn.

Nguy cơ xảy ra huyết khối tắc mạch cần phải được cân nhắc với nguy cơ chảy máu trong phẫu thuật. Cần xem xét quan điểm của bản thân bệnh nhân đối với các biến chứng có thể gặp (ví dụ, tăng nguy cơ đột quy so với tăng nguy cơ phải phẫu thuật lại để kiểm soát chảy máu).

Nguy cơ tắc mạch do huyết khối quanh phẫu thuật thường lớn hơn dự đoán, dựa vào tỷ lệ ngoại suy hàng năm ở những bệnh nhân ổn định, có thể do tình trạng tăng đông phản ứng do việc dừng thuốc chống đông và tình trạng tăng đông do chấn thương trong phẫu thuật.

Các thuốc chống đông đường uống thế hệ mới với thời gian bán hủy ngắn có thể đơn giản hóa quá trình này trong tương lai tuy nhiên hiện nay chỉ định còn hạn chế

Trong khi chờ kết quả nghiên cứu tin cậy hơn, việc sử dụng thuốc chống đông khi phẫu thuật do các bác sỹ quyết định có tham khảo các hướng dẫn điều trị với bằng chứng yếu.¹

Chẩn đoán

Cần xác định rõ chỉ định của các loại thuốc chống đông máu.

Cần phải khai thác tiền sử trước đây về tình trạng tăng đông máu và/hoặc tiền sử huyết khối tắc mạch, và thời điểm mắc.

Phẫu thuật viên cần xem xét kỹ chi tiết kế hoạch phẫu thuật và đội phẫu thuật.

Cần xác định rõ tiên lượng của phẫu thuật viên về nguy cơ chảy máu và các hậu quả của việc tăng chảy máu trong phẫu thuật.
Việc sử dụng kỹ thuật gây tê vùng (ví dụ ngoài màng cứng) có thể bị ảnh hưởng rất nhiều vì việc dùng thuốc chống đông máu, do vậy các bác sĩ gây mê cần tham gia sớm trong quá trình chăm sóc và điều trị bệnh nhân cần dùng thuốc chống đông trong và sau phẫu thuật.

Điều trị

Khuyến cáo điều trị rất khác nhau phụ thuộc vào chỉ định dùng thuốc chống đông, loại thuốc sử dụng, và nguy cơ chảy máu trong phẫu thuật.

Đối với bệnh nhân được điều trị bằng thuốc chống đông đường uống/thuốc kháng vitamin K:

Thủ thuật có nguy cơ chảy máu thấp vẫn cho phép tiếp tục dùng thuốc chống đông đường uống khi phẫu thuật (ví dụ, thủ thuật tiểu phẫu nha khoa và da liễu, thay thủy tinh thể, nội soi mà không cần sinh thiết, chọc dịch khớp).
Thủ thuật có nguy cơ chảy máu khá cao cần phải dừng thuốc chống động.
- Mặc dù chỉ số INR (international normalized ratio) an toàn để có thể phẫu thuật phụ thuộc chủ quan phẫu thuật viên, nhưng mục tiêu hợp lý thường là INR <1,5.
- Các thuốc kháng vitamin K (ví dụ warfarin) cần phải được dừng 5 ngày trước phẫu thuật.
- Chỉ số INR cần được kiểm tra vào ngày trước phẫu thuật. Nếu không đạt được mức <1,5, một liều 1mg vitamin K đường uống là phương pháp hiệu quả để đạt được mức INR <1,5 vào ngày dự kiến phẫu thuật.
- Các thuốc kháng vitamin K nói chung có thể được dùng lại 12 đến 24 giờ sau phẫu thuật nếu chảy máu sau phẫu thuật đã được kiểm soát.²
Thủ thuật có nguy cơ chảy máu cao (ví dụ phẫu thuật nội sọ hoặc tủy sống) có hậu quả nặng nề do chảy máu sẽ không dùng bất kể loại thuốc chống đông nào trong giai đoạn phẫu thuật. Các phẫu thuật khác có nguy cơ xuất huyết cao (ví dụ cắt polyp không cuống, phẫu thuật cắt ruột, thận, gan, lách hoặc sinh thiết, phẫu thuật chỉnh hình hoặc tạo hình lớn) nên trì hoãn dùng lại các thuốc chống đông ít nhất 48 giờ.

Liệu pháp bắc cầu là phác đồ điều trị thuốc chống đông thay thế trong thời gian INR thấp dưới mức điều trị. Lợi ích của liệu pháp bắc cầu đối với giảm hình thành huyết khối phải được cân nhắc với việc tăng nguy cơ chảy máu.

Bệnh nhân có nguy cơ huyết khối cao thường được điều trị bằng liệu pháp bắc cầu. Ví dụ như:

Van hai lá cơ học.
Van cơ học động mạch chủ hoặc van hai lá thế hệ cũ (ví dụ Starr-Edwards bóng trong lồng van).
Các bệnh nhân có van cơ học và có tiền sử cục máu đông trong tim trong 6 tháng trước Bệnh nhân rung nhĩ không bị bệnh van tim với tiền sử huyết khối một đến hai lần trong 3 tháng trước đồng thời điểm CHADS2 ≥5.³
Bệnh van tim có rung nhĩ.
Huyết khối tĩnh mạch gần đây (dưới 3 tháng).
Tình trạng tăng đông đã được chẩn đoán (ví dụ thiếu protein C).

Đối với bệnh nhân có nguy cơ huyết khối mức độ trung bình, có thể xem xét điều trị liệu pháp bắc cầu, mặc dù bằng chứng ít thuyết phục. Điều trị dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu với heparin trọng lượng phân thấp được coi là phương pháp thay thế chấp nhận được. Chỉ định trên những bệnh nhân:

Van động mạch chủ cơ học (van 2 cánh) với một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ tắc mạch do huyết khối: rung nhĩ, suy tim sung huyết, tăng huyết áp, tuổi trên 75, đái tháo đường, và tiền sử có tai biến mạch não hoặc tai biến mạch não thoáng qua.
Rung nhĩ với CHADS2 3 hay 4 điểm hoặc tiền sử tắc mạch với điểm số thấp hơn.
Tiền sử huyết khối tĩnh mạch trong 3–12 tháng trước Hội chứng tăng đông không nguy cơ cao (ví dụ đột biến dị hợp tử yếu tố V Leiden).
Tiền sử huyết khối tĩnh mạch tái phát.
Khối u ác tính tiến triển.

Bệnh nhân có nguy cơ huyết khối thấp không cần thiết phải điều trị liệu pháp bắc cầu. Điều trị heparin trọng lượng phân tử thấp hoặc heparin không phân đoạn với liều dự phòng huyết khối tĩnh mạch là lựa chọn thay thế. Nhóm này bao gồm các bệnh nhân có:

Van động mạch chủ cơ học (van 2 cánh) và không có yếu tố nguy cơ liên quan (như đã nêu ở trên).
Rung nhĩ không do bệnh lý van tim với CHADS2 ≤2 điểm và không có tiền sử tắc mạch.
Tiền sử huyết khối tĩnh mạch >12 tháng trước (không có tiền sử của huyết khối tĩnh mạch tái phát hoặc tình trạng tăng đông trước đây).

Liệu pháp bắc cầu thường dùng heparin trọng lượng phân tử thấp và heparin không phân đoạn. Hiện nay, ít kinh nghiệm trong việc sử dụng các loại thuốc khác (ví dụ fondaparinux), và các thuốc đó không nên sử dụng một cách thường quy.

Heparin trọng lượng phân tử thấp có ưu điểm là dược động học có thể dự đoán tương đối và được tiêm dưới da. Thường không cần theo dõi tác dụng chống đông. Có liều dùng cho bệnh nhân bệnh thận không lọc máu.
Có thể tiêm dưới da ở một số bệnh nhân ngoại trú có điều kiện phù hợp. Điều này giúp làm giảm thời gian nằm viện và cũng có lợi ích kinh tế. Do đó, heparin trọng lượng phân tử thấp là lựa chọn đầu tay trong điều trị chống đông với liệu pháp bắc cầu, bao gồm cả các bệnh nhân có van tim cơ học.⁴⁵ Liều cuối cùng nên được dùng 24 giờ trước khi phẫu thuật. Ngoài ra, nếu thuốc đang được dùng một liều duy nhất mỗi , liều dùng nên giảm còn 50% liều thông thường.
Heparin không phân đoạn là nhóm thuốc lựa chọn cho bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối. Thuốc thường được dùng đường tĩnh mạch và thường cần theo dõi thường xuyên xét nghiệm aPTT. Heparin không phân đoạn nên ngưng ít nhất 4 giờ trước khi phẫu thuật để tác dụng chống đông yếu dần. Liều heparin không phân đoạn duy trì tiêm dưới da đã được chứng minh hiệu quả trong điều trị huyết khối tĩnh mạch và cũng có thể là một lựa chọn.⁶

Bệnh nhân được điều trị bằng thuốc kháng tiểu cầu.

Tiếp tục dùng thuốc kháng tiểu cầu khi phẫu thuật cũng gây nguy cơ chảy máu, о O trong khi ngừng thuốc có thể làm tăng nguy cơ biến chứng tim mạch. Các nhóm thuốc ức chế tiểu cầu không hồi phục phải ngừng từ 5 đến 7 ngày trước khi tác dụng giảm hoàn toàn. Các bác sĩ có ít bằng chứng và các hướng dẫn điều trị đôi khi mâu thuẫn nhau.
Thủ thuật có nguy cơ chảy máu thấp (ví dụ thủ thuật tiến hành ngoài da hoặc các thủ thuật nha khoa nhỏ) cho phép tiếp tục dùng aspirin để dự phòng cấp hai với bệnh tim mạch.
Bệnh nhân phẫu thuật không-tim-mach thường phải ngưng clopidogrel (hoặc các thienopyridines khác) 5 ngày trước phẫu thuật. Dùng lại với liều nạp 300 mg/ngày sau phẫu thuật. Việc phân tầng nguy cơ giúp quyết định việc điều trị Aspirin. Bệnh nhân có nguy cơ tim mạch mức độ trung bình đến cao, aspirin nên tiếp tục sử dụng khi phẫu thuật. Nguy cơ tim mạch thấp nên dừng 7 ngày trước phẫu thuật.
Các bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành nên tiếp tục dùng ASA khi phẫu thuật, và clopidogrel dừng 5 ngày trước phẫu thuật.
Bệnh nhân có stent mạch vành có nguy cơ huyết khối trong stent và nhồi máu cơ tim xuyên thành nếu dừng sớm thuốc kháng tiểu cầu kép. Nếu được nên trì hoãn phẫu thuật cho tới khi liệu pháp kháng tiểu cầu kép đạt đủ thời gian tối thiểu:
- Stent phủ thuốc, 6 tháng.
- Stent kim loại trần, 6 tuần.
- Nong mạch vành bằng bóng và không đặt stent, 14 ngày.
- Trường hợp phẫu thuật khẩn cần tiến hành trong khung thời gian như nêu trên, nên tiếp tục điều trị kháng tiểu cầu kép, nếu có thể. Nếu không dùng được thuốc kháng tiểu cầu kép do nguy cơ chảy máu cao, nên tiếp tục dùng aspirin. Điều trị heparin bắc cầu đã không được chứng minh mang lại lợi ích. Liệu pháp bắc cầu với truyền tĩnh mạch thuốc kháng glycoprotein IIb/IIIa, hoặc thuốc kháng tiểu cầu có hồi phục đường uống (ví dụ ticagrelor) đang còn tranh cãi.⁷

Tài liệu tham khảo

1
Douketis JD, Spyropoulos AC, Spencer FA, Mayr M, Jaffer AK, Eckman MH, Dunn AS, Kunz R. Perioperative management of antithrombotic therapy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl):e326S-e350S. doi: 10.1378/chest.11-2298. Erratum in: Chest. 2012 Apr;141(4):1129. PMID: 22315266; PMCID: PMC3278059.
2
Shah S, Nayfeh T, Hasan B, Urtecho M, Firwana M, Saadi S, Abd-Rabu R, Nanaa A, Flynn DN, Rajjoub NS, Hazem W, Seisa MO, Hassett LC, Spyropoulos AC, Douketis JD, Murad MH. Perioperative Management of Vitamin K Antagonists and Direct Oral Anticoagulants: A Systematic Review and Meta-analysis. Chest. 2023 May;163(5):1245-1257. doi: 10.1016/j.chest.2022.11.032. Epub 2022 Dec 1. PMID: 36462533.
3
Gage BF, Waterman AD, Shannon W, Boechler M, Rich MW, Radford MJ. Validation of clinical classification schemes for predicting stroke: results from the National Registry of Atrial Fibrillation. JAMA. 2001 Jun 13;285(22):2864-70. doi: 10.1001/jama.285.22.2864. PMID: 11401607.
4
Whitlock RP, Sun JC, Fremes SE, Rubens FD, Teoh KH. Antithrombotic and thrombolytic therapy for valvular disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl):e576S-e600S. doi: 10.1378/chest.11-2305. PMID: 22315272; PMCID: PMC3278057.
5
Siegal, D., Yudin, J., Kaatz, S., Douketis, J. D., Lim, W., & Spyropoulos, A. C. (2012). Periprocedural heparin bridging in patients receiving vitamin K antagonists: Systematic review and meta-analysis of bleeding and thromboembolic rates. Circulation, 126(14), 1630–1639. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.112.105221
6
Edwards JL. Fixed-Dose Unfractionated Heparin vs Low-Molecular-Weight Heparin for Venous Thromboembolism. JAMA. 2007;297(3):261–263. doi:10.1001/jama.297.3.262-a.
7
Douketis JD, Spyropoulos AC, Spencer FA, Mayr M, Jaffer AK, Eckman MH, Dunn AS, Kunz R. Perioperative management of antithrombotic therapy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl):e326S-e350S. doi: 10.1378/chest.11-2298. Erratum in: Chest. 2012 Apr;141(4):1129. PMID: 22315266; PMCID: PMC3278059.

hocykhoquadi

Xử trí chống đông và chống huyết khối quanh phẫu thuật

Tổng quan

Chẩn đoán

Điều trị

Tài liệu tham khảo

Loét do tỳ đè

Bệnh viêm vùng chậu

Chấn thương và vết thương ở trẻ em

Các biện pháp triệt sản

Thai ngoài tử cung

Tiếp cận trẻ bệnh

Đánh giá tim mạch trước phẫu thuật

Tiếp cận trẻ có sốc

Thiếu máu và truyền máu trong phẫu thuật

Tiếp cận bệnh nhân rối loạn ý thức