Bệnh nhân nữ, 65 tuổi, đến khám vì táo bón và phân cứng (S5481)

Thông tin bệnh nhân: Nữ, 65 tuổi.

Địa điểm thăm khám: Phòng khám ngoại trú.

Lý do vào viện: Táo bón, phân cứng.

Bệnh sử: Bệnh nhân trước đây đi cầu đều đặn, phân thành khuôn. Trong 4 tháng qua, phân ngày càng cứng, hiện có dạng viên nhỏ (phân dê) và tần suất đi cầu giảm từ hàng ngày xuống dưới một lần mỗi tuần. Bệnh nhân có chế độ ăn lành mạnh, ăn trái cây, rau quả và ngũ cốc nguyên hạt hàng ngày, không có thay đổi chế độ ăn gần đây. Kèm theo đau quặn bụng dưới và đầy hơi xảy ra hàng ngày. Bệnh nhân không đại tiện ra máu, không đi phân đen, không sụt cân, không nôn.

Tiền sử bệnh: Tăng huyết áp.

Thuốc đang sử dụng: Hydrochlorothiazide.

Dị ứng: Chưa ghi nhận dị ứng thuốc.

Tiền sử gia đình: Chưa ghi nhận bất thường.

Tiền sử tâm lý – xã hội: Nhân viên môi giới bất động sản. Không hút thuốc, không uống rượu, không sử dụng chất kích thích.

Khám lâm sàng:

• Dấu hiệu sinh tồn: Nhiệt độ 37.7°C, Mạch 85 lần/phút, Nhịp thở 12 lần/phút, Huyết áp 134/68 mmHg, SpO2 99% (khí trời).
• Thể trạng: Chiều cao 168 cm, Cân nặng 59 kg, BMI 20.7 kg/m². Tổng trạng tỉnh táo, tiếp xúc tốt.
• Khám bụng: Bụng mềm, ấn đau nhẹ vùng hố chậu trái.
• Thăm trực tràng: Không phát hiện bất thường; không sa trực tràng khi rặn; phản xạ cơ thắt hậu môn bình thường.

Xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh: Nội soi đại tràng tầm soát kết quả bình thường cách đây 6 năm.

Bước tiếp theo tốt nhất trong quản lý bệnh nhân này là gì?