Giảm đau trục thần kinh cho chuyển dạ và sinh nở (bao gồm cả sinh giúp bằng dụng cụ)

TÓM TẮT

Chỉ định và chống chỉ định

Các kỹ thuật gây tê trục thần kinh (bao gồm gây tê ngoài màng cứng, gây tê phối hợp tủy sống – ngoài màng cứng [CSE], gây tê ngoài màng cứng sau chọc màng cứng [DPE], gây tê tủy sống một lần và gây tê tủy sống liên tục) có thể được thực hiện ở bất kỳ giai đoạn nào của quá trình chuyển dạ để giảm đau. Giảm đau trục thần kinh cần phong bế từ T10 đến L1 trong giai đoạn một của chuyển dạ và mở rộng đến S2 – S4 trong giai đoạn cuối của giai đoạn một và trong giai đoạn hai của chuyển dạ. (Xem thêm ‘Chỉ định giảm đau trục thần kinh’ ở dưới.)

Nên cân nhắc giảm đau trục thần kinh sớm cho cả những sản phụ có nguy cơ cao và những sản phụ có khả năng cần gây mê để can thiệp thủ thuật khi sinh, nhằm giảm thiểu khả năng phải gây mê nội khí quản khi mổ lấy thai hoặc xử trí băng huyết sau sinh. (Xem thêm ‘Chuẩn bị gây mê cho phẫu thuật’ ở dưới.)

Chống chỉ định tuyệt đối đối với giảm đau trục thần kinh là rất hiếm. Một số chống chỉ định tương đối bao gồm rối loạn đông máu, giảm tiểu cầu (sơ đồ 1), nhiễm trùng vùng lưng dưới và tăng áp lực nội sọ. (Xem thêm ‘Giảm đau’ ở dưới.)

Lựa chọn kỹ thuật gây tê trục thần kinh – Gây tê ngoài màng cứng liên tục, DPE và CSE là những kỹ thuật trục thần kinh được sử dụng phổ biến nhất để giảm đau trong chuyển dạ (xem ‘Lựa chọn kỹ thuật’ ở dưới):

• Các kỹ thuật gây tê tủy sống (như thành phần tủy sống của CSE, gây tê tủy sống một lần, gây tê tủy sống liên tục và DPE) có thể khởi phát tác dụng nhanh hơn và tạo ra hiệu quả giảm đau đối xứng, bao gồm cả vùng cùng, so với kỹ thuật gây tê ngoài màng cứng truyền thống.
• Các kỹ thuật sử dụng catheter (như gây tê ngoài màng cứng liên tục, CSE, DPE, gây tê tủy sống liên tục) cung cấp hiệu quả giảm đau và có tùy chọn chuyển sang gây tê để can thiệp thủ thuật khi sinh. (Xem thêm ‘Giảm đau ngoài màng cứng’ và ‘Giảm đau tủy sống liên tục’ ở dưới.)
• Giảm đau tủy sống một lần bị hạn chế bởi thời gian tác dụng của thuốc tiêm vào khoang dưới nhện. Kỹ thuật này có thể được chỉ định cho những bệnh nhân có tiến triển chuyển dạ nhanh và dự kiến sinh sớm, hoặc khi việc đặt catheter ngoài màng cứng gặp khó khăn về mặt kỹ thuật. (Xem thêm ‘Giảm đau tủy sống một lần’ ở dưới.)
• Gây tê tủy sống liên tục hiếm khi được sử dụng, thường chỉ dùng khi không thể đặt catheter ngoài màng cứng mà vẫn cần một kỹ thuật có thể điều chỉnh liều lượng. Đây cũng là một lựa chọn hợp lý sau khi vô tình chọc thủng màng cứng trong quá trình cố gắng đặt catheter ngoài màng cứng. (Xem thêm ‘Giảm đau tủy sống liên tục’ ở dưới.)

Phối hợp thuốc – Các thuốc được sử dụng trong kỹ thuật giảm đau trục thần kinh khi chuyển dạ thường là sự kết hợp giữa thuốc tê (LA) pha loãng và một loại opioid. Mục tiêu là sử dụng tổng liều thuốc thấp nhất có hiệu quả để giảm thiểu ức chế vận động, tránh hạ huyết áp, hạn chế tối đa sự truyền thuốc qua nhau thai và giảm nguy cơ độc tính của thuốc tê. Sự phối hợp giữa thuốc tê và opioid cho phép giảm liều sử dụng của mỗi loại thuốc (bảng 2). (Xem thêm ‘Lựa chọn thuốc cho giảm đau trục thần kinh’ ở dưới.)

Kỹ thuật CSE

Giảm đau CSE thường được thực hiện bằng kỹ thuật kim trong kim, sau đó đặt catheter ngoài màng cứng. CSE được bắt đầu bằng cách tiêm thuốc tê và/hoặc opioid vào khoang dưới nhện. (Xem thêm ‘Kỹ thuật CSE’ ở dưới.)

Đối với giảm đau CSE hoặc gây tê tủy sống một lần, việc phối hợp opioid (ví dụ: fentanyl hoặc sufentanil) với thuốc tê (ví dụ: bupivacaine, ropivacaine) tiêm vào khoang dưới nhện giúp kéo dài thời gian và nâng cao chất lượng giảm đau, đồng thời cho phép giảm liều lượng của từng loại thuốc. Chúng tôi sử dụng phối hợp fentanyl (10 đến 15 mcg) với bupivacaine (2 đến 2,5 mg) (bảng 2). Nên hướng dẫn sản phụ tiêm bolus (hoặc cài đặt máy tiêm bolus) trong vòng 30 phút đến 1 giờ sau khi tiêm thuốc tủy sống, ngay cả khi không đau, để tạo sự chuyển tiếp mượt mà sang phong bế ngoài màng cứng. (Xem thêm ‘Lựa chọn thuốc giảm đau khoang dưới nhện’ ở dưới.)

Kỹ thuật gây tê ngoài màng cứng

Giảm đau ngoài màng cứng liên tục được bắt đầu bằng một liều bolus dung dịch thường bao gồm phối hợp thuốc tê với opioid, có hoặc không kèm theo liều test ngoài màng cứng.

Đối với giảm đau chuyển dạ ngoài màng cứng, chúng tôi đề xuất sử dụng dung dịch thuốc tê nồng độ thấp với thể tích lớn, thay vì thể tích thấp với nồng độ cao (Khuyến cáo 2B). Thông thường, chúng tôi tiêm bolus từ 10 đến 20 mL, chia thành các đợt 5 mL, có hút thử giữa các lần tiêm, sử dụng bupivacaine 0,0625% đến 0,1% phối hợp với fentanyl 2 mcg/mL hoặc ropivacaine 0,08% đến 0,1% phối hợp với fentanyl 2 mcg/mL, có hoặc không dùng liều test ngoài màng cứng (ví dụ: 3 mL lidocaine 1,5% kèm epinephrine) để khởi đầu giảm đau. Nếu đã dùng liều test, thường cần liều bolus dung dịch phối hợp thấp hơn. Có nhiều phác đồ thay thế khác được chấp nhận (bảng 2). (Xem thêm ‘Khởi đầu giảm đau ngoài màng cứng’, ‘Lựa chọn thuốc giảm đau ngoài màng cứng’ và ‘Liều test ngoài màng cứng trong sản khoa’ ở dưới.)

Thuốc tê nồng độ cao hơn có thể được sử dụng để tiêm bổ sung (top-up) hoặc cho các ca sinh bằng dụng cụ. (Xem thêm ‘Tiêm bổ sung ngoài màng cứng bởi lâm sàng’ ở dưới.)

Liều test ngoài màng cứng – Nếu sử dụng liều test truyền thống (ví dụ: 3 mL lidocaine kèm epinephrine) để đánh giá vị trí đặt catheter, không được tiêm trong lúc tử cung đang co thắt. Để đánh giá khả năng tiêm nhầm vào khoang dưới nhện, cần chờ ít nhất 3 đến 5 phút để xác nhận sản phụ không bị ức chế vận động. (Xem thêm ‘Liều test ngoài màng cứng trong sản khoa’ ở dưới.)

Duy trì giảm đau ngoài màng cứng – Giảm đau ngoài màng cứng được duy trì bằng dung dịch thuốc tê pha loãng phối hợp với opioid (ví dụ: bupivacaine 0,0625% đến 0,1% với fentanyl 2 mcg/mL, hoặc ropivacaine 0,08% đến 0,1% với fentanyl 2 mcg/mL), được truyền qua máy truyền dịch theo các chế độ: truyền liên tục, giảm đau ngoài màng cứng do bệnh nhân tự điều khiển (PCEA), tiêm bolus ngắt quãng theo chương trình (PIEB), hoặc phối hợp các phương thức này (bảng 2). (Xem thêm ‘Các phương thức dùng thuốc’ ở dưới.)

Đau bùng phát – Đau bùng phát trong quá trình giảm đau trục thần kinh khi chuyển dạ có thể do các vấn đề về gây tê và/hoặc vấn đề sản khoa. Chúng tôi sẽ thay catheter nếu gây tê ngoài màng cứng bị một bên, không đồng nhất hoặc không còn tác dụng đối với những sản phụ vẫn cảm thấy khó chịu sau một hoặc hai lần tiêm bổ sung, trừ khi có lý do hợp lý cho tình trạng đau bùng phát (ví dụ: cổ tử cung mở nhanh, ngôi chỏm mặt hoặc ngôi sau). Việc thay catheter thường giúp cải thiện sự thoải mái cho sản phụ. (Xem thêm ‘Tiêm bổ sung ngoài màng cứng bởi lâm sàng’ ở dưới.)

Sinh bằng dụng cụ – Sinh bằng dụng cụ, đặc biệt là dùng forceps, thường đòi hỏi mức độ giảm đau sâu hơn so với sinh tự nhiên. Mục tiêu là cung cấp đủ hiệu quả giảm đau trong khi vẫn duy trì khả năng rặn đẻ. Nếu đã có catheter giảm đau ngoài màng cứng, chúng tôi tiêm 5 đến 10 mL lidocaine 1% đến 2% (có hoặc không kèm epinephrine), hoặc 2-chloroprocaine 3% qua catheter. Trong trường hợp không có catheter ngoài màng cứng tại chỗ, các lựa chọn bao gồm CSE, gây tê tủy sống một lần hoặc gây tê thần kinh thẹn. (Xem thêm ‘Giảm đau cho sinh ngả âm đạo bằng dụng cụ’ ở dưới.)