Rung nhĩ ở người lớn: Sử dụng thuốc kháng đông đường uống

TÓM TẮT

Lựa chọn thuốc kháng đông – Đối với hầu hết bệnh nhân rung nhĩ (AF) có chỉ định kháng đông, chúng tôi khuyến cáo sử dụng thuốc kháng đông đường uống trực tiếp (DOAC) thay vì thuốc kháng vitamin K (VKA; ví dụ: warfarin) (Khuyến cáo 1A). (Xem thêm mục ‘Lựa chọn thuốc kháng đông’ ở dưới.)

Đối với những bệnh nhân rung nhĩ đang điều trị bằng warfarin, có khả năng tuân thủ theo dõi chỉ số INR định kỳ và đạt thời gian trong khoảng điều trị (TTR) hàng năm ít nhất 70%, chúng tôi gợi ý chuyển sang dùng DOAC (Khuyến cáo 2B). Tuy nhiên, việc tiếp tục duy trì VKA ở những bệnh nhân này vẫn là hợp lý tùy thuộc vào chi phí và nguyện vọng của người bệnh.

Khi nào nên sử dụng VKA – Các trường hợp ngoại lệ không ưu tiên DOAC mà nên dùng VKA cho bệnh nhân rung nhĩ có chỉ định kháng đông bao gồm (xem thêm ‘Lựa chọn thuốc kháng đông’ ở dưới):

• Các lý do bắt buộc dùng VKA – Những tình huống lâm sàng mà VKA (ví dụ: warfarin; INR mục tiêu từ 2,0 đến 3,0; TTR hàng năm ≥70%) là lựa chọn ưu tiên và không nên sử dụng DOAC (xem thêm ‘Các loại bệnh lý van tim chọn lọc’ ở dưới):
  • Bệnh nhân hẹp van hai lá do thấp mức độ nặng hoặc có ý nghĩa lâm sàng (diện tích lỗ van hai lá ≤1,5 cm²). (Xem “Hẹp van hai lá do thấp: Tổng quan về quản lý”, phần ‘Phòng ngừa thuyên tắc huyết khối’.)
  • Bệnh nhân thay van tim cơ học bất kể loại van và vị trí đặt. (Xem “Liệu pháp kháng huyết khối cho van tim cơ học”.)
  • Bệnh nhân được thay van sinh học (phẫu thuật hoặc qua ống thông) trong vòng 3 đến 6 tháng trước đó. (Xem “Thay van động mạch chủ qua ống thông trong hẹp van động mạch chủ: Quản lý quanh và sau thủ thuật” và “Liệu pháp kháng huyết khối cho van sinh học phẫu thuật và sửa van phẫu thuật”, phần ‘Tiếp cận cho van sinh học phẫu thuật’.)
  • Bệnh nhân chống chỉ định với DOAC do tương tác thuốc (ví dụ: bệnh nhân đang dùng các thuốc gây cảm ứng bơm tống thuốc P-glycoprotein, làm giảm hiệu quả kháng đông của DOAC) (bảng 2A-C) hoặc các thuốc kháng virus có thể làm tăng tác dụng kháng đông của DOAC. (Xem ‘Tương tác thuốc’ ở dưới và “Thuốc kháng đông đường uống trực tiếp (DOACs) và thuốc kháng đông tác dụng trực tiếp đường tĩnh mạch: Liều dùng và tác dụng không mong muốn”.)
• Các lý do có thể cân nhắc dùng VKA – Những tình huống lâm sàng mà việc dùng VKA là hợp lý hoặc được ưu tiên hơn DOAC:
  • Bệnh nhân khó tuân thủ liều dùng 2 lần/ngày của dabigatran hoặc apixaban, và không dung nạp được liều 1 lần/ngày của rivaroxaban hoặc edoxaban.
  • Bệnh nhân không đủ khả năng chi trả chi phí điều trị bằng DOAC.
  • Đối với bệnh nhân bệnh thận mạn mức độ nặng có mức lọc cầu thận ước tính (eGFR; độ thanh thải creatinine theo Cockcroft-Gault [CrCl]) dưới 30 mL/phút, apixaban thường là thuốc kháng đông được ưu tiên. (Xem ‘Bệnh thận mạn’ ở dưới.)

Các loại DOAC – DOAC bao gồm thuốc ức chế thrombin trực tiếp đường uống (dabigatran) và các thuốc ức chế yếu tố Xa trực tiếp (ví dụ: apixaban, edoxaban và rivaroxaban). DOAC thường được chỉ định liều cố định và không cần theo dõi bằng xét nghiệm. Do sự khác biệt về đặc tính và mức độ sẵn có của các loại DOAC, các bác sĩ lâm sàng cần nắm vững cách sử dụng của từng loại thuốc (bảng 2A và bảng 3). (Xem Thuốc chống đông đường uống trực tiếp (DOACs) ở dưới và “Thuốc kháng đông đường uống trực tiếp (DOACs) và thuốc kháng đông tác dụng trực tiếp đường tĩnh mạch: Liều dùng và tác dụng không mong muốn”, phần ‘Sự am hiểu của lâm sàng về liều dùng’.)

INR mục tiêu – Đối với bệnh nhân rung nhĩ điều trị bằng VKA (ví dụ: warfarin), INR mục tiêu là từ 2,0 đến 3,0 với TTR trung bình hàng năm ≥70%. Khuyến cáo này dựa trên việc tăng nguy cơ đột quỵ khi giá trị INR thấp hơn đáng kể so với mức 2 (tăng gấp 4 đến 6 lần khi INR là 1,3 so với khi INR ≥ 2) và tăng nguy cơ chảy máu khi INR trên 3,0 (hình 1). (Xem ‘Thuốc kháng vitamin K’ ở dưới và “Warfarin và các VKA khác: Liều dùng và tác dụng không mong muốn”, phần ‘Sử dụng Warfarin’.)