TÓM TẮT
- Tổng quan
Áp xe ngoài màng cứng là một tình trạng nhiễm trùng mủ hiếm gặp nhưng quan trọng của hệ thần kinh trung ương (CNS). Các ổ áp xe nằm trong giới hạn xương của hộp sọ hoặc cột sống có thể giãn rộng, gây chèn ép não hoặc tủy sống, dẫn đến các triệu chứng nghiêm trọng, biến chứng vĩnh viễn hoặc thậm chí tử vong. Việc chẩn đoán kịp thời và điều trị đúng cách có thể ngăn ngừa biến chứng và đạt được hiệu quả điều trị trong nhiều trường hợp. (Xem ‘Giới thiệu’ ở dưới.)
- Yếu tố nguy cơ
Các vi sinh vật thường lan truyền vào khoang ngoài màng cứng thông qua sự lan tỏa trực tiếp từ một ổ nhiễm trùng kế cận, hoặc xâm nhập trong quá trình chấn thương hoặc phẫu thuật thần kinh. Trước đây, hầu hết các trường hợp liên quan đến viêm xoang, viêm tai hoặc viêm xương chũm. Hiện nay, nhiều trường hợp là biến chứng sau các thủ thuật phẫu thuật thần kinh. (Xem ‘Giới thiệu’ và ‘Dịch tễ học’ ở dưới.)
- Vi sinh vật học
Nếu nhiễm trùng bắt nguồn từ các xoang cạnh mũi hoặc tai, tác nhân thường là liên cầu khuẩn vi hiếu khí hoặc kỵ khí và/hoặc các vi khuẩn kỵ khí khác như Cutibacterium (trước đây là Propionibacterium) và các loài Peptostreptococcus. Nếu nhiễm trùng xảy ra sau phẫu thuật thần kinh, các tác nhân phổ biến nhất là tụ cầu khuẩn, đặc biệt là Staphylococcus aureus, và vi khuẩn gram âm. (Xem ‘Vi sinh vật học và đường xâm nhập’ ở dưới.)
- Biểu hiện lâm sàng
Các dấu hiệu và triệu chứng phát triển do hệ quả của tình trạng nhiễm trùng và sự phát triển chậm của khối choán chỗ nội sọ. Khối này cuối cùng có thể gây tăng áp lực nội sọ, phù gai thị và trong một số trường hợp gây ra các dấu hiệu thần kinh khu trú. Sốt, đau đầu, lờ đờ, buồn nôn và nôn mửa là những triệu chứng thường gặp. (Xem ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở dưới.)
- Chẩn đoán
Chìa khóa của chẩn đoán là nghi ngờ tình trạng hiếm gặp này, sau đó thực hiện thăm khám lâm sàng và chỉ định chẩn đoán hình ảnh phù hợp. MRI (hình 1) thường cung cấp nhiều thông tin hơn so với CT (hình 2). (Xem ‘Chẩn đoán’ ở dưới.)
- Điều trị
Điều trị thành công áp xe ngoài màng cứng nội sọ (ΙEA) thường đòi hỏi sự kết hợp giữa thủ thuật dẫn lưu và liệu pháp kháng sinh. Dẫn lưu ngoại khoa thường được thực hiện thông qua khoan lỗ hoặc mở sọ. (Xem ‘Điều trị’ ở dưới.)
- Thời điểm bắt đầu dùng kháng sinh
Quyết định thời điểm bắt đầu liệu pháp kháng sinh cần được xem xét trên từng trường hợp cụ thể, tùy thuộc vào tình trạng lâm sàng:
- Ở bệnh nhân có miễn dịch bình thường, không trong tình trạng nguy kịch (tức là không có khiếm khuyết thần kinh và không sốc nhiễm khuẩn) và có kế hoạch phẫu thuật dẫn lưu áp xe trong vòng 1 đến 2 ngày tới, có thể trì hoãn liệu pháp kháng sinh cho đến khi lấy được mẫu mủ; sau khi thu thập mẫu, phác đồ điều trị kinh nghiệm nên được bắt đầu ngay lập tức.
- Ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch, bệnh nhân có các dấu hiệu lâm sàng đáng ngại, hoặc bệnh nhân không thể phẫu thuật trong vòng 1 đến 2 ngày, cần bắt đầu điều trị kinh nghiệm mà không cần chờ lấy mẫu bệnh phẩm.
- Lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm
Liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm nên được lựa chọn dựa trên nguồn gốc khả thi của nhiễm trùng và các tác nhân gây bệnh tiềm tàng. Ví dụ:
- Nếu nguồn nhiễm trùng là từ các xoang cạnh mũi, tai hoặc xương chũm, cần chọn phác đồ có tác dụng chống lại liên cầu khuẩn, Haemophilus và vi khuẩn kỵ khí. Phác đồ đường tĩnh mạch phù hợp cho người lớn trong trường hợp nhiễm trùng kế cận là metronidazole cộng với ceftriaxone hoặc cefotaxime.
- Trong hầu hết các trường hợp khác, nên chọn phác đồ kinh nghiệm với các kháng sinh có tác dụng chống tụ cầu khuẩn, liên cầu khuẩn và trực khuẩn gram âm. Phác đồ đường tĩnh mạch phù hợp là vancomycin cộng metronidazole cộng một trong các thuốc: cefotaxime, ceftriaxone, ceftazidime hoặc cefepime; trong đó ceftazidime hoặc cefepime nên được chọn nếu Pseudomonas aeruginosa là tác nhân gây bệnh khả thi hoặc có khả năng cao.
- Một lựa chọn thay thế cho những bệnh nhân cần phác đồ phổ rộng có tác dụng chống P. aeruginosa là meropenem cộng vancomycin.
- Liệu pháp kháng sinh điều trị đích
Khi tác nhân gây bệnh đã được xác định thông qua nuôi cấy, phác đồ điều trị nên được đơn giản hóa và tập trung vào (điều trị đích) tác nhân đó. (Xem ‘Liệu pháp kháng sinh tiếp theo’ ở dưới.)
- Thời gian điều trị
Thời gian điều trị kháng sinh thích hợp nên được quyết định trên từng ca bệnh, cân nhắc đến mức độ hiệu quả của dẫn lưu ngoại khoa, cũng như đáp ứng lâm sàng, xét nghiệm (số lượng bạch cầu, tốc độ lắng hồng cầu, protein phản ứng C) và hình ảnh học. Thời gian điều trị thông thường là từ 6 đến 8 tuần. Lần chụp MRI theo dõi đầu tiên được thực hiện sau khoảng 4 đến 6 tuần nếu bệnh nhân đang cải thiện, hoặc thực hiện bất cứ lúc nào nếu có dấu hiệu suy giảm lâm sàng. (Xem ‘Thời gian điều trị’ ở dưới.)