TÓM TẮT
Nguyên tắc chung – Việc phát hiện sớm nhược thị (bảng 1A-B) tạo điều kiện cho điều trị kịp thời, giúp cải thiện kết quả thị lực. Mục tiêu điều trị là đạt được thị lực tối đa cho cả hai mắt và đạt hiệu quả cao nhất khi bắt đầu trước 7 tuổi. Tuy nhiên, tất cả trẻ nhược thị cần được điều trị bởi chuyên gia nhãn khoa có trình độ chuyên môn và kinh nghiệm trong điều trị nhi khoa. (Xem mục ‘Nguyên tắc chung’ ở dưới.)
Quản lý điều trị – Quản lý bệnh dựa trên tiếp cận theo từng bước (sơ đồ 1) (xem mục ‘Tiếp cận theo từng bước’ ở dưới):
Điều trị các vấn đề thị giác căn bản – Ở hầu hết trẻ nhược thị do tật khúc xạ hoặc có vật cản thị giác, bước quản lý đầu tiên là hiệu chỉnh quang học (ví dụ: đeo kính gọng và/hoặc kính áp tròng) và loại bỏ bất kỳ vật cản thị giác đáng kể nào (ví dụ: đục thủy tinh thể, sụp mí nặng). Trong một nhóm bệnh nhân, chỉ riêng việc hiệu chỉnh quang học đã có thể mang lại hiệu quả điều trị đầy đủ. (Xem mục ‘Hiệu chỉnh các vấn đề thị giác căn bản’ ở dưới.)
Chi tiết về hiệu chỉnh quang học cho tật khúc xạ và phẫu thuật đục thủy tinh thể được thảo luận riêng biệt. (Xem “Tật khúc xạ ở trẻ em”, phần ‘Hiệu chỉnh quang học’, “Nguyên nhân gây lác ngang ở trẻ em”, phần ‘Lác trong do điều tiết’ và “Đục thủy tinh thể ở trẻ em”.)
Điều trị nhược thị tồn dư – Đối với hầu hết trẻ nhỏ và thanh thiếu niên nhược thị không đáp ứng với điều trị ban đầu, chúng tôi đề xuất điều trị bằng liệu pháp che mắt (băng mắt) hoặc ức chế dược lý (sử dụng atropine hoặc thuốc liệt điều tiết khác) cho mắt nhìn tốt hơn, thay vì các can thiệp khác (ví dụ: kính phẳng, huấn luyện thị giác dichoptic kỹ thuật số, kính lọc Bangerter hoặc kính tăng độ – overplussed) (Khuyến cáo 2C). Việc thúc đẩy sử dụng mắt nhược thị sẽ giúp cải thiện thị lực của mắt đó. Mặc dù khả năng thành công giảm dần theo tuổi, chúng tôi vẫn chỉ định các liệu pháp này cho thanh thiếu niên vì một số bệnh nhân vẫn đáp ứng, đặc biệt là những trường hợp chưa từng điều trị trước đó. (Xem mục ‘Cơ sở lý luận và bằng chứng hỗ trợ’ ở dưới.)
Lựa chọn thuốc điều trị – Khi sử dụng phương pháp ức chế dược lý, chúng tôi đề xuất dùng thuốc nhỏ mắt atropine thay vì các thuốc khác (Khuyến cáo 2C). Cyclopentolate được ưu tiên hơn atropine ở những bệnh nhân có nguy cơ cao gặp tác dụng phụ toàn thân khi dùng atropine (ví dụ: trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ). (Xem mục ‘Bắt đầu điều trị và liều lượng’ ở dưới.)
Che mắt so với dùng Atropine – Việc lựa chọn phương pháp điều trị ban đầu dựa trên loại và mức độ nặng của nhược thị, tuổi bệnh nhân, khả năng tuân thủ, cũng như nguyện vọng của bệnh nhân hoặc phụ huynh/người chăm sóc. (Xem mục ‘Lựa chọn giữa che mắt và điều trị dược lý’ ở dưới.)
Chúng tôi đề xuất chọn che mắt thay vì dùng atropine trong các trường hợp sau (Khuyến cáo 2C):
- Bệnh nhân nhỏ tuổi (dưới 2 tuổi): Ưu tiên che mắt vì atropine có nguy cơ tác dụng phụ cao hơn, phụ huynh thường ưa chuộng hơn và mức độ tuân thủ điều trị thường tốt hơn.
- Nhược thị nặng (thị lực 20/100 hoặc kém hơn).
- Ức chế bằng atropine không hiệu quả với hầu hết trẻ bị cận thị.
- Sau phẫu thuật đục thủy tinh thể.
Đối với bệnh nhân nhược thị nhẹ đến trung bình (thị lực từ 20/40 đến 20/80) mà không thuộc các trường hợp trên, cả che mắt và atropine đều là những lựa chọn chấp nhận được. Ở nhóm này, hai phương pháp có hiệu quả tương đương; việc lựa chọn tùy thuộc vào sở thích của phụ huynh/bệnh nhân và khả năng tuân thủ.
Cường độ điều trị – Cường độ điều trị phụ thuộc vào mức độ nặng của nhược thị:
- Nhược thị nhẹ đến trung bình – Đối với bệnh nhân có thị lực từ 20/40 đến 20/80, chúng tôi đề xuất liệu pháp cường độ trung bình (ví dụ: che mắt 2 giờ mỗi ngày hoặc dùng atropine chỉ vào cuối tuần) thay vì điều trị cường độ cao (Khuyến cáo 2C). Dữ liệu thử nghiệm lâm sàng cho thấy che mắt 2 giờ/ngày hoặc dùng atropine cuối tuần mang lại sự cải thiện thị lực tương đương với các phác đồ cường độ cao hơn. Tuy nhiên, bắt đầu bằng liệu pháp cường độ cao (ví dụ: che mắt 6 giờ/ngày hoặc dùng atropine hàng ngày) vẫn là lựa chọn hợp lý. (Xem mục ‘Số giờ mỗi ngày’ và ‘Bắt đầu điều trị và liều lượng’ ở dưới.)
- Nhược thị nặng – Đối với bệnh nhân có thị lực 20/100 hoặc kém hơn, chúng tôi đề xuất liệu pháp cường độ cao (ví dụ: che mắt ít nhất 6 giờ/ngày hoặc dùng atropine hàng ngày) thay vì điều trị cường độ thấp (Khuyến cáo 2C). Các phác đồ cường độ thấp chưa được nghiên cứu đầy đủ trên đối tượng bệnh nhân này. (Xem mục ‘Số giờ mỗi ngày’ và ‘Bắt đầu điều trị và liều lượng’ ở dưới.)
Theo dõi và tác dụng phụ – Trẻ được chỉ định liệu pháp che mắt hoặc ức chế dược lý cần được theo dõi các tác dụng phụ, bao gồm nhược thị do che mắt ở mắt không điều trị, phản ứng dị ứng (ví dụ: kích ứng da khi băng mắt) và các tác dụng kháng cholinergic của thuốc liệt điều tiết (ví dụ: sợ ánh sáng, kích ứng kết mạc, đau mắt, sốt, đỏ bừng mặt, đau đầu, khô miệng, nhịp tim nhanh). (Xem mục ‘Theo dõi và tác dụng phụ’ và ‘Theo dõi và tác dụng phụ’ ở dưới.)
Thời gian điều trị – Liệu pháp che mắt hoặc ức chế dược lý được duy trì cho đến khi thị lực trở về bình thường hoặc đạt được mức cải thiện tối đa. Thông thường cần thời gian điều trị tối thiểu là 6 tháng. Với trẻ được che mắt từ 6-8 giờ trở lên mỗi ngày, nguy cơ tái phát sẽ giảm nếu thời gian che mắt được giảm dần (ví dụ: giảm xuống 2 giờ/ngày) trước khi ngừng hẳn. Đối với trẻ dùng atropine hàng ngày, một số chuyên gia khuyến cáo nên giảm liều dần trước khi ngưng thuốc. (Xem mục ‘Thời gian che mắt hoặc điều trị dược lý’ ở dưới.)
Đáp ứng điều trị kém – Một số bệnh nhân có thể còn nhược thị tồn dư (thị lực không cải thiện) sau điều trị ban đầu do không tuân thủ hoặc thất bại điều trị. Bước đầu tiên là giải quyết vấn đề tuân thủ và/hoặc các tác dụng phụ. Nếu không thể khắc phục, các lựa chọn quản lý khác bao gồm (xem mục ‘Nhược thị tồn dư sau điều trị ban đầu’ ở dưới):
- Tăng cường độ điều trị.
- Thay đổi phương pháp điều trị.
- Điều trị phối hợp cả che mắt và dùng atropine.
Các liệu pháp khác (ví dụ: ức chế quang học bằng kính phẳng, huấn luyện thị giác hai mắt bằng thiết bị dichoptic kỹ thuật số, phẫu thuật khúc xạ) có thể hiệu quả ở một số bệnh nhân chọn lọc. (Xem mục ‘Các trường hợp kháng trị’ và ‘Vai trò của phẫu thuật khúc xạ’ ở dưới.)
Theo dõi sau điều trị và tái phát – Sau khi ngừng điều trị, trẻ nhược thị cần được tái khám định kỳ với chuyên gia nhãn khoa nhi để theo dõi tái phát. Bệnh nhân có tật khúc xạ nên tiếp tục đeo kính chỉnh hình. Những trường hợp suy giảm thị lực một bên đáng kể (thị lực chỉnh kính tốt nhất 20/50 hoặc kém hơn) nên đeo kính bảo vệ để tránh mất thị lực do chấn thương ở mắt lành, ngay cả khi không cần hiệu chỉnh quang học. (Xem mục ‘Theo dõi sau điều trị và tái phát’ ở dưới.)
Kết cục – Kết quả thị lực khả quan ở hầu hết trẻ được điều trị bằng che mắt hoặc atropine trước 7 tuổi, mặc dù nhiều trẻ không đạt được thị lực bình thường. Các yếu tố liên quan đến tiên lượng tốt bao gồm: tuổi bắt đầu điều trị càng trẻ (dưới 5 tuổi), thị lực ban đầu của mắt nhược thị tốt hơn và mức độ tuân thủ điều trị cao. (Xem mục ‘Kết cục’ ở dưới.)