Xử trí chu phẫu suy tim ở bệnh nhân trải qua phẫu thuật ngoài tim

TÓM TẮT

Suy tim (HF) là yếu tố nguy cơ chính dẫn đến các biến cố tim mạch bất lợi, bao gồm tử vong sau phẫu thuật không liên quan đến tim. Các dữ liệu cho thấy bệnh nhân suy tim mạn tính có nguy cơ gặp các biến cố tim mạch lớn sau phẫu thuật không liên quan đến tim cao hơn so với bệnh nhân bệnh động mạch vành. (Xem phần ‘Dịch tễ học’ ở dưới.)

Việc đánh giá bệnh nhân trước phẫu thuật không liên quan đến tim nên bao gồm các nội dung sau (xem phần ‘Đánh giá tiền phẫu’ ở dưới):

• Nhận diện bệnh nhân đã biết, nghi ngờ suy tim hoặc có nguy cơ phát triển suy tim trong giai đoạn chu phẫu. Đối với bệnh nhân nghi ngờ suy tim, cần thực hiện đánh giá chẩn đoán để xác định xem có suy tim hay tình trạng bệnh lý khác. (Xem “Suy tim: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán ở người trưởng thành”.)
• Đối với bệnh nhân suy tim:
  • Xác định bệnh nhân suy tim đang ở trạng thái ổn định, được quản lý tối ưu hay đang trong giai đoạn mất bù. (Xem phần ‘Đánh giá lâm sàng’, ‘Các xét nghiệm tiền phẫu’ ở dưới, cũng như “Xác định nguyên nhân và mức độ nghiêm trọng của suy tim hoặc bệnh cơ tim” và “Tiếp cận chẩn đoán và đánh giá suy tim mất bù cấp ở người trưởng thành”.)
  • Nhận diện các hội chứng suy tim nguy cơ cao, bao gồm suy tim cấp (khởi phát mới hoặc mất bù), suy tim giai đoạn tiến triển và suy tim có phân suất tống máu thất trái (LVEF) rất thấp (<30%). (Xem “Tiếp cận chẩn đoán và đánh giá suy tim mất bù cấp ở người trưởng thành” và “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán suy tim giai đoạn tiến triển”.)
  • Nhận diện các bệnh đồng mắc có thể ảnh hưởng đến sự ổn định của tình trạng suy tim trong giai đoạn hậu phẫu. (Xem phần ‘Đánh giá nguy cơ’ ở dưới.)

Các xét nghiệm tiền phẫu thường quy nhìn chung không được chỉ định. Việc lựa chọn xét nghiệm dựa trên chỉ định lâm sàng và khả năng kết quả xét nghiệm sẽ làm thay đổi quyết định phẫu thuật cũng như quản lý chu phẫu. Siêu âm tim qua thành ngực (TTE) tiền phẫu được chỉ định cho bệnh nhân khó thở không rõ nguyên nhân, nghi ngờ suy tim (bảng 2), suy tim có thay đổi tình trạng lâm sàng (khó thở tăng dần), suy tim chưa từng thực hiện TTE, nghi ngờ rối loạn chức năng thất trái không triệu chứng hoặc các chỉ định siêu âm tim cụ thể khác như nghi ngờ bệnh lý van tim. (Xem phần ‘Các xét nghiệm tiền phẫu’ ở dưới.)

Các chuyên gia của chúng tôi không thường quy sử dụng các mô hình dự báo để ước tính nguy cơ phẫu thuật ở bệnh nhân suy tim. Tuy nhiên, ở một số bệnh nhân suy tim mà nguy cơ phẫu thuật chưa rõ ràng, kết quả từ mô hình dự báo có thể hỗ trợ quá trình thảo luận về lợi ích và rủi ro của phẫu thuật. Nếu việc sử dụng mô hình dự báo là cần thiết, chúng tôi ưu tiên sử dụng Công cụ tính toán nguy cơ phẫu thuật của Chương trình Cải thiện Chất lượng Phẫu thuật Quốc gia thuộc Đại học Ngoại khoa Hoa Kỳ (NSQIP) hoặc Chỉ số Nguy cơ Tim mạch hiệu chỉnh (RCRI) (bảng 4); cả hai mô hình này đều coi suy tim là một biến số. (Xem “Đánh giá nguy cơ tim mạch trước phẫu thuật không liên quan đến tim”, phần ‘Sử dụng các công cụ đánh giá nguy cơ’ và “Đánh giá nguy cơ tim mạch trước phẫu thuật không liên quan đến tim”.)

Việc ra quyết định cho bệnh nhân suy tim có chỉ định phẫu thuật không liên quan đến tim được phân loại theo mức độ cấp thiết của phẫu thuật (cấp cứu, khẩn cấp hoặc theo kế hoạch), hội chứng suy tim lâm sàng và nguy cơ chu phẫu ước tính (sơ đồ 1A-B). (Xem phần ‘Quyết định tiến hành phẫu thuật’ ở dưới.)

Đối với bệnh nhân suy tim mạn tính đang điều trị dài hạn theo y học chứng cứ, liệu pháp này nhìn chung được duy trì trong giai đoạn tiền phẫu. Với những bệnh nhân suy tim chưa từng sử dụng các thuốc điều trị dài hạn này, việc khởi đầu một số thuốc nhất định (ví dụ: thuốc chẹn beta) thường được trì hoãn để tránh nguy cơ gặp các tác dụng bất lợi trong giai đoạn chu phẫu. (Xem phần ‘Quản lý thuốc’ ở dưới.)

Theo dõi hậu phẫu cần bao gồm đánh giá tình trạng thể tích, ổn định huyết động và tình trạng hô hấp, bao gồm cả việc đánh giá các triệu chứng và dấu hiệu của suy tim cấp. (Xem phần ‘Suy tim cấp’ ở dưới.)

Liệu pháp điều trị dài hạn theo y học chứng cứ cho suy tim nhìn chung được khởi đầu hoặc tái lập sau phẫu thuật ngay khi bệnh nhân ổn định về huyết động. (Xem phần ‘Thiết lập liệu pháp điều trị dài hạn’ ở dưới.)