TÓM TẮT
Chỉ định – Đối với bệnh nhân ung thư vú HER2 dương tính giai đoạn tiến triển tại chỗ (giai đoạn lâm sàng IIB [T3N0] hoặc giai đoạn III), nên ưu tiên điều trị tân bổ trợ thay vì điều trị bổ trợ nhằm tối ưu hóa các lựa chọn phẫu thuật. Liệu pháp này cũng có thể được áp dụng cho bệnh nhân ung thư vú HER2 dương tính giai đoạn sớm, đặc biệt khi mục tiêu điều trị là nhằm tạo điều kiện cho phẫu thuật bảo tồn vú hoặc hạn chế phạm vi lấy mẫu hạch nách. Điều trị tân bổ trợ còn giúp xác định những bệnh nhân có thể hưởng lợi từ việc sử dụng ado-trastuzumab emtansine (T-DM1) thay thế cho trastuzumab sau phẫu thuật (tức là những bệnh nhân không đạt được đáp ứng hoàn toàn về mặt giải phẫu bệnh [pCR]). Quy trình xét nghiệm HER2 của chúng tôi được trình bày chi tiết trong sơ đồ (sơ đồ 1). (Xem phần ‘Chỉ định’ ở dưới.)
Các tiêu chí đánh giá kết quả – Ngoài các tiêu chí như tỷ lệ tái phát, thời gian sống thêm không bệnh và sống còn toàn bộ thường dùng để đánh giá hiệu quả điều trị bổ trợ, đáp ứng giải phẫu bệnh, bao gồm cả tỷ lệ pCR, là một thước đo hữu ích để đánh giá hiệu quả điều trị cho bệnh nhân nhận liệu pháp tân bổ trợ. (Xem phần ‘Các tiêu chí đánh giá kết quả’ ở dưới.)
Các phác đồ chuẩn – Đối với bệnh nhân ung thư HER2 dương tính có chỉ định hóa trị tân bổ trợ (NACT), chúng tôi đề nghị phác đồ docetaxel, carboplatin, trastuzumab và pertuzumab (TCHP) (Khuyến cáo 2C), vì phác đồ này tránh được các rủi ro và độc tính liên quan đến nhóm anthracycline. Một biến thể của phác đồ này sử dụng paclitaxel hàng tuần phối hợp với carboplatin, trastuzumab và pertuzumab (wPCbHP) cho thấy hiệu quả tương đương về tỷ lệ pCR, mặc dù đặc điểm độc tính có sự khác biệt. Tuy nhiên, căn cứ vào các dữ liệu hiện có, các bác sĩ lâm sàng vẫn có thể cân nhắc lựa chọn phác đồ dựa trên anthracycline, chẳng hạn như AC-THP, cho những bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ về tim mạch. (Xem phần ‘Các phác đồ chuẩn’ ở dưới.)
Bổ sung pertuzumab – Ở hầu hết bệnh nhân nhận trastuzumab phối hợp hóa trị tân bổ trợ, chúng tôi đề nghị bổ sung pertuzumab (Khuyến cáo 2C) nhằm cải thiện tỷ lệ pCR, mặc dù lợi ích về sống còn hiện chưa được chứng minh. Tuy nhiên, đối với một số bệnh nhân có nhiều bệnh đồng mắc nghiêm trọng hoặc bệnh ở giai đoạn nguy cơ thấp (giai đoạn lâm sàng I đến IIA), độc tính gia tăng khi dùng pertuzumab có thể lớn hơn lợi ích mang lại. Với những đối tượng này, cần thảo luận kỹ về cân bằng giữa lợi ích và rủi ro khi sử dụng pertuzumab. (Xem phần ‘Bổ sung pertuzumab’ ở dưới.)
Các phác đồ hóa trị thay thế
Các phác đồ hóa trị phối hợp trastuzumab ít cường độ và ít độc tính hơn có thể được thay thế cho bệnh nhân có tổn thương ít lan rộng (giai đoạn lâm sàng I đến IIA), bệnh nhân cao tuổi hoặc bệnh nhân có nhiều bệnh đồng mắc nghiêm trọng. (Xem phần ‘Các phác đồ chuẩn’, ‘Lựa chọn thay thế cho bệnh nhân nguy cơ thấp hoặc có bệnh đồng mắc’ và ‘Giảm leo thang điều trị’ ở dưới.)
Đối với những bệnh nhân không phù hợp hoặc từ chối NACT, có thể sử dụng phối hợp trastuzumab và pertuzumab trong tối đa 24 tuần (kèm theo liệu pháp nội tiết đối với bệnh nhân có thụ thể hormone dương tính). Mặc dù phương án này có thể làm tăng nguy cơ tiến triển tại chỗ trong khi điều trị so với phác đồ chuẩn như TCHP, một lựa chọn khác cho nhóm bệnh nhân này là liệu pháp tân bổ trợ với T-DM1, dùng đơn trị hoặc phối hợp với pertuzumab.
Thời điểm sử dụng thuốc kháng HER2 – Đối với bệnh nhân sử dụng phác đồ dựa trên anthracycline trong NACT, chúng tôi chỉ định liệu pháp kháng HER2 đồng thời với taxane, có thể thực hiện sau hoặc trước khi điều trị bằng anthracycline. (Xem phần ‘Thời điểm sử dụng thuốc kháng HER2’ ở dưới.)
Điều trị bổ trợ – Tất cả bệnh nhân được điều trị bằng hóa trị tiền phẫu và liệu pháp kháng HER2 cần tiếp tục điều trị kháng HER2 sau phẫu thuật. Việc lựa chọn liệu pháp sẽ tùy thuộc vào mức độ đáp ứng với điều trị tân bổ trợ, như đã thảo luận ở phần khác. (Xem “Điều trị hệ thống bổ trợ cho ung thư vú HER2 dương tính”, mục ‘Bệnh nhân đã được điều trị tân bổ trợ’.)