TÓM TẮT
Tầm soát kháng thể hồng cầu – Việc tầm soát kháng thể hồng cầu (RBC antibodies) cho tất cả phụ nữ mang thai có RhD âm tính trong lần khám thai đầu tiên là một thực hành y khoa chuẩn. Nếu kết quả tầm soát ban đầu âm tính (không có kháng thể kháng hồng cầu), cần thực hiện tầm soát lại ở tuần thứ 28 của thai kỳ trước khi tiêm globulin miễn dịch anti-D. (Xem thêm ‘Tiếp cận chung khi thai nhi có hoặc có khả năng dương tính với kháng nguyên D’ và ‘Dự phòng tiêu chuẩn ở tuần thứ 28 hoặc tuần thứ 28 cộng 34 của thai kỳ’ ở dưới.)
Hiệu quả của dự phòng – Việc tiêm globulin miễn dịch anti-D thường quy trong và sau thai kỳ đã làm giảm tỷ lệ đồng miễn dịch RhD xuống còn 0,1 đến 0,3% ở phụ nữ mang thai RhD âm tính. Nguyên nhân dẫn đến việc tiếp tục xảy ra các trường hợp đồng miễn dịch bao gồm việc không tuân thủ các hướng dẫn tiêm globulin miễn dịch anti-D đã công bố hoặc tình trạng mẫn cảm xảy ra sớm trong thai kỳ trước khi thực hiện dự phòng anti-D thường quy vào tam cá nguyệt thứ ba. (Xem thêm ‘Hiệu quả’ ở dưới.)
Định kiểu gen RHD của thai nhi – Định kiểu gen RHD của thai nhi không xâm lấn bằng DNA tự do (cell-free DNA) là phương pháp tiêu chuẩn ở một số quốc gia để lựa chọn đối tượng phù hợp cho dự phòng trong thai kỳ (ví dụ: mẹ RhD âm tính mang thai nhi RhD dương tính). Tại Hoa Kỳ, đây có thể là một lựa chọn khi bệnh nhân lo ngại về việc tiêm globulin miễn dịch anti-D không cần thiết. Khi xét nghiệm trước sinh cho thấy thai nhi RhD âm tính, chúng tôi sẽ quản lý chăm sóc tiền sản tương ứng, nhưng vẫn lấy mẫu máu cuống rốn sau sinh để xác nhận kết quả. (Xem thêm ‘Tình trạng RhD âm tính của thai nhi được xác định dựa trên đánh giá DNA tự do’ ở dưới.)
Chỉ định/thời điểm dự phòng – Các khuyến cáo sau đây áp dụng cho phụ nữ RhD âm tính có thai nhi RhD dương tính hoặc có khả năng dương tính:
-
Tam cá nguyệt thứ ba – Chúng tôi khuyến cáo tiêm globulin miễn dịch anti-D thường quy vào đầu tam cá nguyệt thứ ba (Khuyến cáo 1A). Phác đồ liều tối ưu tại Hoa Kỳ là 300 microgam vào tuần thứ 28 của thai kỳ; các quốc gia khác sử dụng 100 đến 120 microgam vào tuần 28 và 34. Thực hành này giúp giảm tỷ lệ đồng miễn dịch trước sinh từ 1-2% xuống còn 0,1-0,3%. (Xem thêm ‘Dự phòng tiêu chuẩn ở tuần thứ 28 hoặc tuần thứ 28 cộng 34 của thai kỳ’ ở dưới.)
-
Các tình trạng làm tăng nguy cơ xuất huyết thai – mẹ trong thai kỳ – Chúng tôi khuyến cáo tiêm globulin miễn dịch anti-D trước sinh khi có tăng nguy cơ xuất huyết thai – mẹ đáng kể (Khuyến cáo 1B). Một số ví dụ bao gồm: sảy thai hoặc đình chỉ thai nghén (đặc biệt từ tuần thứ 10 hoặc 12 trở đi), thai ngoài tử cung, giảm thiểu đa thai, chọc ối, sinh thiết gai nhau, chấn thương bụng kín, xoay thai ngoài, xuất huyết trước sinh (đặc biệt từ tuần thứ 10 hoặc 12 trở đi) và thai lưu. Chúng tôi tiêm liều 300 microgam càng sớm càng tốt trong vòng 72 giờ sau sự kiện, nhưng liều 50 microgam có thể được sử dụng cho các sự kiện trong tam cá nguyệt thứ nhất. (Xem thêm ‘Dự phòng cho các biến chứng thai kỳ’ ở dưới.)
Vì thể tích máu thai nhi trước tuần 20 còn rất ít, việc xét nghiệm xuất huyết thai – mẹ để xác định liều dùng phù hợp sau một sự kiện có nguy cơ gây mẫn cảm là không cần thiết trước tuổi thai này. (Xem thêm ‘Quản lý tiêm globulin miễn dịch anti-D’ ở dưới.)
Đối với các tình huống có nguy cơ xuất huyết thai – mẹ kéo dài (như bong nhau non mãn tính hoặc nhau tiền đạo kèm xuất huyết âm đạo ngắt quãng), có thể quản lý bằng cách định lượng Coombs gián tiếp ở mẹ mỗi ba tuần; nếu kết quả âm tính, thực hiện tiêm liều nhắc lại. (Xem thêm ‘Theo dõi và tiêm liều nhắc lại ở bệnh nhân xuất huyết kéo dài’ ở dưới.)
-
Sau sinh – Chúng tôi khuyến cáo tiêm globulin miễn dịch anti-D trong vòng 72 giờ sau khi sinh trẻ RhD dương tính (Khuyến cáo 1A). Liều tiêm là 300 microgam, đồng thời xét nghiệm tất cả bệnh nhân để đánh giá xuất huyết thai – mẹ quá mức trong trường hợp cần tiêm thêm liều bổ sung. (Xem thêm ‘Dự phòng sau sinh’ ở dưới.)
Bỏ sót dự phòng không chủ ý – Nếu bỏ sót tiêm globulin miễn dịch anti-D sau sinh hoặc sau một sự kiện có nguy cơ gây mẫn cảm, cần tiêm càng sớm càng tốt ngay sau khi phát hiện. Sau sinh, việc tiêm trong vòng 13 ngày sau khi sinh vẫn mang lại hiệu quả bảo vệ một phần, và có thể có tác dụng tích cực cho đến 28 ngày sau sinh. (Xem thêm ‘Trường hợp bỏ sót tiêm globulin miễn dịch anti-D’ ở dưới.)
Kháng thể anti-C và anti-G – Ở một bệnh nhân đồng miễn dịch RhD điển hình, hiệu giá kháng thể D cao hơn kháng thể C. Nếu hiệu giá anti-C bằng hoặc cao hơn hiệu giá anti-D, lâm sàng nên cân nhắc khả năng kháng thể anti-D thực chất là kháng thể anti-G. Cần hội chẩn với bác sĩ huyết học ngân hàng máu để thực hiện các xét nghiệm chuyên sâu cho kháng thể anti-D. Nếu xét nghiệm chuyên sâu chỉ phát hiện anti-C và anti-G, bệnh nhân vẫn có nguy cơ đồng miễn dịch D và nên tuân thủ các chỉ định tiêu chuẩn để tiêm globulin miễn dịch anti-D. (Xem thêm ‘Kháng thể anti-C và anti-G’ ở dưới.)