Rối loạn nhân cách ranh giới: Tổng quan điều trị

TÓM TẮT

Điều trị ban đầu – Chúng tôi khuyến cáo sử dụng liệu pháp tâm lý dựa trên bằng chứng là lựa chọn điều trị đầu tay cho bệnh nhân rối loạn nhân cách ranh giới (BPD) (Khuyến cáo 1B). Thời gian điều trị tối ưu hiện chưa được xác định, nhưng bệnh nhân thường cần điều trị kéo dài từ nhiều tháng đến nhiều năm. (Xem thêm mục ‘Điều trị ban đầu’ ở dưới và “Rối loạn nhân cách ranh giới: Liệu pháp tâm lý”.)

Lựa chọn liệu pháp tâm lý – Dựa trên kết quả và những hạn chế của các thử nghiệm lâm sàng, cũng như kinh nghiệm thực tiễn, chúng tôi đánh giá các liệu pháp tâm lý cho BPD dưới đây có hiệu quả tương đương nhau. Sự sẵn có của các liệu pháp này thay đổi tùy theo khu vực địa lý. Việc lựa chọn liệu pháp cụ thể có thể căn cứ vào nguồn lực tại địa phương và sở thích của bệnh nhân. (Xem thêm mục ‘Lựa chọn liệu pháp tâm lý’ ở dưới và “Rối loạn nhân cách ranh giới: Liệu pháp tâm lý”.)

• Liệu pháp hành vi biện chứng (DBT)
• Liệu pháp dựa trên tâm trí hóa (Mentalization-based therapy)
• Liệu pháp tập trung vào chuyển di (Transference-focused therapy)
• Quản lý tâm thần tối ưu (Good psychiatric management)
• Liệu pháp nhận thức và hành vi (Cognitive and behavioral therapies)
• Liệu pháp tập trung vào sơ đồ (Schema-focused therapy)

DBT cho các nhóm bệnh nhân đặc thù – Chúng tôi thường ưu tiên liệu pháp DBT cho những bệnh nhân có mức độ thoái lui tâm lý nặng hoặc những người có xu hướng tự hủy hoại cao. DBT tập trung vào việc tăng cường kỹ năng ứng phó và khả năng chịu đựng các cảm xúc tiêu cực hoặc những cảm xúc trước đây không thể kiểm soát được. Nhiều hành vi tự hủy hoại và hành động bột phát dường như được khởi phát do sự quá tải về cảm xúc (tức là rối loạn điều tiết cảm xúc). (Xem thêm mục ‘DBT cho các bệnh nhân cụ thể’ ở dưới.)

Xử trí các bệnh đồng mắc – BPD thường đồng mắc với nhiều rối loạn tâm thần với tỷ lệ cao hơn so với quần thể chung. (Xem thêm mục ‘Xử lý các bệnh đồng mắc’ ở dưới.)

Đối với bệnh nhân BPD đồng mắc với rối loạn khí sắc hoặc rối loạn lo âu, mặc dù cả hai rối loạn đều cần được quan tâm lâm sàng, nhưng chúng tôi ưu tiên tập trung điều trị chủ yếu vào BPD. Các nghiên cứu và kinh nghiệm lâm sàng cho thấy việc điều trị hiệu quả BPD, thay vì tập trung vào bệnh đồng mắc, có khả năng dẫn đến sự thuyên giảm hoặc cải thiện cho cả hai rối loạn. (Xem thêm mục ‘Trầm cảm và lo âu’ ở dưới.)

Đối với bệnh nhân đồng mắc với rối loạn sử dụng chất, chúng tôi ưu tiên điều trị rối loạn sử dụng chất trước BPD (ngoại trừ các vấn đề liên quan đến an toàn). Chúng tôi điều trị những bệnh nhân lệ thuộc sinh lý bằng phương pháp cai chất có giám sát y tế (nếu bệnh nhân đồng ý), sau đó là điều trị duy trì. Chúng tôi nhận thấy giáo dục tâm lý và phỏng vấn tạo động lực cũng là những tiếp cận hữu ích trong điều trị những cá nhân mắc các rối loạn đồng mắc này. (Xem thêm mục ‘Sử dụng chất’ ở dưới.)

Điều trị tập trung vào triệu chứng – Đối với những bệnh nhân vẫn tiếp tục gặp các triệu chứng BPD nghiêm trọng gây suy giảm chức năng mặc dù đã nhận liệu pháp tâm lý dựa trên bằng chứng, chúng tôi ưu tiên điều trị phối hợp bằng thuốc tập trung vào triệu chứng (xem mục ‘Điều trị tập trung vào triệu chứng’ ở dưới):

Triệu chứng nhận thức – tri giác – Đối với những người mắc BPD có các trải nghiệm nhận thức – tri giác gây xáo trộn liên quan đến stress (như phân ly, rối loạn bản sắc, ý tưởng hoang tưởng và ảo giác), chúng tôi đề nghị điều trị bằng thuốc chống loạn thần thế hệ hai liều thấp thay vì thuốc chống trầm cảm hoặc thuốc ổn định khí sắc (Khuyến cáo 2B). (Xem thêm mục ‘Các triệu chứng nhận thức-tri giác’ ở dưới và “Rối loạn nhân cách: Tổng quan về liệu pháp dược lý”, phần ‘Rối loạn nhận thức-tri giác’.)

Mất kiểm soát hành vi – xung động – Đối với những người mắc BPD có tình trạng xung động nghiêm trọng hoặc mất kiểm soát hành vi (như thù địch và hung hăng trong giao tiếp, tự gây thương tích,P hành động liều lĩnh), chúng tôi đề nghị điều trị bằng thuốc ổn định khí sắc thay vì thuốc chống trầm cảm hoặc thuốc chống loạn thần (Khuyến cáo 2B). (Xem thêm mục ‘Mất kiểm soát hành vi xung động’ ở dưới và “Rối loạn nhân cách: Tổng quan về liệu pháp dược lý”, phần ‘Tính xung động hoặc mất kiểm soát hành vi’.)

Rối loạn điều tiết cảm xúc – Đối với những người mắc BPD có rối loạn điều tiết cảm xúc nghiêm trọng (như khí sắc trầm cảm hoặc dysphoria, tâm trạng biến đổi thất thường, lo âu và tức giận), chúng tôi đề nghị điều trị đầu tay bằng thuốc ổn định khí sắc thay vì thuốc chống trầm cảm (Khuyến cáo 2B). Thuốc chống loạn thần liều thấp là một lựa chọn thay thế hợp lý. (Xem thêm mục ‘Rối loạn điều tiết cảm xúc’ ở dưới và “Rối loạn nhân cách: Tổng quan về liệu pháp dược lý”, phần ‘Rối loạn điều hòa cảm xúc’.)

Nguy cơ tự sát – Các đe dọa, hành vi biểu hiện và nỗ lực tự sát là những biểu hiện thường gặp của BPD. Tất cả các ý tưởng và lời đe dọa tự sát đều phải được xem xét một cách nghiêm túc. (Xem thêm mục ‘Xu hướng tự sát’ ở dưới.)

Các lưu ý đặc biệt – Một số thách thức mà lâm sàng đối mặt khi điều trị bệnh nhân BPD bắt nguồn từ đặc điểm giao tiếp không ổn định, mãnh liệt và ý thức về bản thân dễ tổn thương của họ. Những đặc điểm này có thể trở nên rõ rệt và hướng về phía bác sĩ điều trị trong quá trình đánh giá và điều trị. (Xem thêm mục ‘Các lưu ý đặc biệt’ ở dưới.)