TÓM TẮT
Trước khi bắt đầu điều trị – Chúng tôi áp dụng mô hình ra quyết định chung để thiết lập kế hoạch điều trị, trong đó cân nhắc đến tình trạng phụ thuộc thể chất, tiền sử điều trị và nguyện vọng của bệnh nhân. Ngoài ra, chúng tôi cung cấp tài liệu hướng dẫn phòng ngừa quá liều và cấp phát naloxone. (Xem thêm mục ‘Trước khi bắt đầu điều trị’ ở dưới.)
Điều trị dược lý ban đầu – Quy trình tiếp cận điều trị bằng thuốc cho rối loạn sử dụng opioid (MOUD) được mô tả chi tiết tại sơ đồ 1.
Rối loạn sử dụng opioid (OUD) mức độ trung bình đến nặng – Đối với bệnh nhân OUD mức độ trung bình đến nặng (tức là những người có tình trạng phụ thuộc thể chất), chúng tôi khuyến cáo lựa chọn điều trị bước một là quản lý dược lý, thay vì chỉ điều trị tâm lý xã hội đơn thuần (Khuyến cáo 1B). (Xem thêm mục ‘Bệnh nhân có tình trạng phụ thuộc thể chất (rối loạn mức độ trung bình đến nặng)’ ở dưới.)
Đối với điều trị ban đầu OUD mức độ trung bình đến nặng, chúng tôi đề xuất sử dụng thuốc vận hành opioid (opioid agonist) như buprenorphine hoặc methadone, thay vì thuốc đối kháng opioid (opioid antagonist) như naltrexone (Khuyến cáo 2C). Naltrexone yêu cầu quá trình cai thuốc opioid dưới sự giám sát y tế, và các dữ liệu chứng minh hiệu quả trong việc giảm tỷ lệ tử vong của thuốc này không mạnh mẽ bằng các thuốc vận hành opioid.
Việc lựa chọn giữa buprenorphine và methadone dựa trên đặc điểm bệnh nhân, nguyện vọng của người bệnh, tiền sử điều trị OUD và khả năng tiếp cận thuốc. Với bệnh nhân OUD mức độ trung bình, buprenorphine thường được ưu tiên hơn methadone. Đối với bệnh nhân OUD mức độ nặng, hoặc những trường hợp đáp ứng kém hoặc từng có tiền sử chuyển hướng sử dụng buprenorphine sai mục đích, chúng tôi thường ưu tiên dùng methadone. Naltrexone (dạng tác dụng kéo dài) được dự trữ cho những bệnh nhân từ chối hoặc không dung nạp buprenorphine/methadone và đã hoàn tất quá trình cai thuốc dưới sự giám sát y tế.
OUD mức độ nhẹ – Với hầu hết bệnh nhân OUD mức độ nhẹ (tức là những người không có tình trạng phụ thuộc thể chất), chúng tôi đề xuất phối hợp MOUD với can thiệp tâm lý xã hội thay vì điều trị đơn lẻ một phương pháp (Khuyến cáo 2C). Trong đó, naltrexone dạng tiêm tác dụng kéo dài (LAI) được đề xuất là lựa chọn điều trị bước một thay vì các loại thuốc khác (Khuyến cáo 2C). (Xem thêm mục ‘Bệnh nhân không có tình trạng phụ thuộc thể chất (rối loạn mức độ nhẹ)’ ở dưới.)
Điều trị tâm lý xã hội bổ trợ – Đối với tất cả bệnh nhân OUD, chúng tôi đề xuất phối hợp điều trị tâm lý xã hội bổ trợ cùng với MOUD (Khuyến cáo 2C). Một số nghiên cứu cho thấy can thiệp tâm lý xã hội giúp cải thiện tỷ lệ duy trì điều trị và giảm việc sử dụng opioid trái phép. Với những bệnh nhân ưu tiên chỉ điều trị tâm lý xã hội, chúng tôi áp dụng chương trình đa mô thức bao gồm tư vấn rối loạn sử dụng chất, các nhóm hỗ trợ tương hỗ và các liệu pháp tâm lý xã hội như liệu pháp nhận thức – hành vi (CBT) và/hoặc quản lý theo tình huống. (Xem thêm mục ‘Bệnh nhân từ chối dùng thuốc điều trị rối loạn sử dụng opioid’ và ‘Can thiệp tâm lý xã hội bổ trợ’ ở dưới, cũng như “Rối loạn sử dụng opioid: Quản lý tâm lý xã hội”.)
Đánh giá đáp ứng – Chúng tôi đánh giá đáp ứng điều trị dựa trên việc sử dụng opioid trái phép, mức độ tuân thủ thuốc, tỷ lệ tham gia điều trị, các triệu chứng cai thuốc và cảm giác thèm thuốc. Mặc dù mục tiêu cuối cùng là cai nghiện hoàn toàn và bền vững, nhưng các đáp ứng phù hợp khác bao gồm tuân thủ điều trị và giảm liều sử dụng. (Xem thêm mục ‘Đánh giá đáp ứng’ ở dưới.)
Xử trí khi đáp ứng kém – Cách tiếp cận của chúng tôi dựa trên kinh nghiệm lâm sàng:
- Đối với đáp ứng kém với buprenorphine đường uống liều tối ưu hàng ngày: Lựa chọn tiếp theo là buprenorphine LAI hoặc methadone. Việc lựa chọn được cá thể hóa tùy theo mức độ tuân thủ, nhu cầu hỗ trợ và mức độ phụ thuộc. (Xem thêm mục ‘Bệnh nhân điều trị bằng thuốc vận hành opioid’ ở dưới.)
- Đối với đáp ứng kém với cả methadone hoặc buprenorphine LAI ở liều tối ưu: Chúng tôi ưu tiên dùng thử thuốc vận hành còn lại. Nếu không đáp ứng với tất cả các thuốc vận hành, chúng tôi thường chỉ định cai thuốc dưới sự giám sát y tế, sau đó điều trị bằng naltrexone LAI. (Xem thêm mục ‘Bệnh nhân điều trị bằng thuốc vận hành opioid’ ở dưới.)
- Đối với đáp ứng kém với naltrexone đường uống: Ưu tiên chuyển sang naltrexone LAI. Nếu không đáp ứng với cả naltrexone đường uống và LAI, chúng tôi thường chọn buprenorphine. Tuy nhiên, nếu đáp ứng kém do tình trạng phụ thuộc thể chất mức độ cao, methadone sẽ được ưu tiên hơn. (Xem thêm mục ‘Bệnh nhân điều trị bằng thuốc đối kháng opioid’ ở dưới.)
- Đối với đáp ứng kém với cả thuốc vận hành, thuốc đối kháng và điều trị tâm lý xã hội: Chúng tôi hướng tới việc tăng cường cường độ của các can thiệp tâm lý xã hội. (Xem thêm mục ‘Bệnh nhân kháng với nhiều phương pháp điều trị khác nhau’ ở dưới.)
Thời gian điều trị – Chúng tôi quản lý OUD như một bệnh lý mạn tính, vì vậy MOUD và điều trị tâm lý xã hội được duy trì vô thời hạn. Đối với những bệnh nhân không muốn dùng thuốc kéo dài, chúng tôi khuyến khích duy trì MOUD tối thiểu từ 6 đến 12 tháng sau khi tình trạng ổn định trước khi bắt đầu giảm liều và ngưng thuốc. (Xem thêm mục ‘Thời gian điều trị cho bệnh nhân có đáp ứng’ ở dưới.)