TÓM TẮT
- Quy trình phối hợp nhiều đối tượng – Ghép tử cung là một quy trình phức tạp, gồm nhiều bước, có sự tham gia của người hiến tử cung, người nhận tử cung và người cha di truyền (hình 1). (Xem thêm mục ‘Phẫu thuật’ ở dưới.)
- Lấy tử cung từ người hiến
Tử cung có thể được lấy từ người hiến còn sống hoặc người hiến đã chết. Quy trình lấy tử cung từ người hiến sống tương tự như phẫu thuật cắt tử cung tận căn, trong đó các dây chằng và mạch máu được thắt càng xa về phía bên càng tốt nhằm đảm bảo cuống mạch đủ dài cho việc ghép (hình 2).
Đối với người hiến đã chết, tử cung có thể được lấy với cuống mạch dài hơn so với trường hợp hiến sống. Việc cắt ngang niệu quản giúp đơn giản hóa phẫu thuật ở người hiến đã chết. Thông thường, tử cung được lấy cùng với các mạch máu tử cung còn nguyên vẹn, gắn với các mạch chậu trong và có thể gắn với cả các mạch chậu chung (hình 3). (Xem thêm mục ‘Lấy tử cung’ ở dưới.)
- Ghép tử cung cho người nhận
Phẫu thuật trên người nhận chỉ được bắt đầu khoảng 30 phút trước thời điểm dự kiến lấy cơ quan từ người hiến. Tùy vào tình trạng giải phẫu của người nhận mà quy trình chuẩn bị sẽ khác nhau:
- Đối với phụ nữ không có tử cung (đa số người nhận): Bước đầu tiên là phẫu thuật tách bàng quang và trực tràng khỏi vòm âm đạo.
- Đối với phụ nữ còn tử cung (ví dụ: bệnh nhân mắc hội chứng Asherman): Thực hiện phẫu thuật cắt tử cung toàn phần truyền thống và cắt bỏ vòi trứng.
- Đối với phụ nữ có tử cung rudiment (tử cung thoái hóa) hoặc cấu trúc tương tự phía trên vòm âm đạo (ví dụ: hội chứng Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser): Tiến hành bóc tách tử cung rudiment này.
- Biến chứng
Các rủi ro phẫu thuật thường quy ở người nhận tương tự như người hiến, bao gồm nhiễm trùng vết mổ và xuất huyết. Một biến chứng đặc thù ở người nhận mảnh ghép là huyết khối tại các miệng nối mạch máu tử cung. Những biến chứng hậu phẫu nghiêm trọng nhất đối với tử cung ghép bao gồm thải ghép, huyết khối và giảm tưới máu, có thể dẫn đến hoại tử một phần và nhiễm trùng.
Khi được phát hiện sớm, tình trạng thải ghép thường có thể đảo ngược bằng cách tăng tạm thời liều ức chế miễn dịch duy trì hoặc dùng một đợt ngắn corticosteroids. Mặc dù dữ liệu còn hạn chế, huyết khối động mạch và tĩnh mạch tử cung đôi khi xảy ra trong giai đoạn sớm sau ghép. Siêu âm và các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh cắt lớp có hiệu quả cao trong việc phát hiện cục máu đông trong mạch máu mảnh ghép.
Tử cung ghép có thể dễ bị nhiễm trùng tử cung hơn do tình trạng ức chế miễn dịch của người nhận. Kháng sinh dự phòng được chỉ định trước khi bắt đầu phẫu thuật, và trong tương lai có thể mở rộng thêm các thuốc kháng nấm. (Xem thêm mục ‘Biến chứng mảnh ghép’ ở dưới.)
- Ức chế miễn dịch – Trong thử nghiệm lâm sàng của tác giả, một phác đồ ức chế miễn dịch phối hợp đã được sử dụng, tương tự như phác đồ áp dụng cho các loại mô phức hợp khác như ghép mặt hoặc ghép cánh tay.
- Nguy cơ gây quái thai
Các vấn đề chính liên quan đến ức chế miễn dịch trong thai kỳ là tính gây quái thai và dược động học. Hầu hết dữ liệu hiện nay đến từ các nghiên cứu trên phụ nữ ghép các cơ quan đặc khác (như thận hoặc gan). Mycophenolate mofetil được xác định là một chất gây quái thai, do đó không được sử dụng cho phụ nữ đang cố gắng mang thai. (Xem thêm mục ‘Tiếp cận của chúng tôi’ ở dưới.)
- Ảnh hưởng của thai kỳ lên chuyển hóa thuốc
Những thay đổi sinh lý trong thai kỳ bao gồm tăng thể tích phân bố và cảm ứng các phức hợp enzyme khác nhau, dẫn đến thay đổi chuyển hóa các thuốc ức chế miễn dịch. Vì vậy, nồng độ thuốc ức chế miễn dịch phải được theo dõi chặt chẽ trong suốt thai kỳ. (Xem thêm mục ‘Sử dụng trong thai kỳ’ ở dưới.)
- Các bệnh đồng mắc liên quan – Việc sử dụng thuốc ức chế miễn dịch có liên quan đến sự phát triển của các bệnh đồng mắc như bệnh thận, đái tháo đường, nhiễm trùng và bệnh ác tính. Các rủi ro liên quan đến thuốc ức chế miễn dịch có thể không biến mất sau khi ngừng thuốc. (Xem thêm mục ‘Rủi ro điều trị’ ở dưới.)
- Thời điểm mang thai
Tiêu chuẩn của Hiệp hội Ghép tạng Hoa Kỳ khuyến cáo nên trì hoãn mang thai ít nhất một năm sau khi ghép tạng đặc, và không được có đợt thải ghép nào trong sáu tháng trước đó của năm đó. Trong số các biến chứng sản khoa tiềm tàng, các tác giả đặc biệt theo dõi dấu hiệu tiền sản giật và đái tháo đường thai kỳ (ở những phụ nữ dùng glucocorticoids hoặc tacrolimus). Các sổ đăng ký bệnh nhân tình nguyện ghép thận đã báo cáo tỷ lệ kết cục chu sinh bất lợi gia tăng, đặc biệt là tăng huyết áp và tiền sản giật. (Xem thêm mục ‘Biến chứng sản khoa’ ở dưới.)
- Kế hoạch tháo bỏ tử cung
Ghép tử cung là loại ghép tạng hoặc mô đầu tiên mang tính chất tạm thời và không nhằm mục đích lưu lại trong cơ thể vật chủ suốt đời. Tử cung sẽ được tháo bỏ khi việc sinh con được coi là hoàn tất nhằm hạn chế liều lượng và thời gian dùng thuốc ức chế miễn dịch, từ đó giảm nguy cơ gặp các tác dụng phụ như độc thận và tăng nguy cơ mắc một số bệnh ác tính.
Những thách thức chính dự kiến khi phẫu thuật tháo bỏ mảnh ghép là các dính xung quanh mạch máu của mảnh ghép và vị trí các mạch máu không còn nằm theo giải phẫu thông thường. (Xem thêm mục ‘Tháo bỏ mảnh ghép theo kế hoạch’ ở dưới.)