Đánh giá hẹp động mạch cảnh

TÓM TẮT

Mục tiêu – Mục tiêu chính của chẩn đoán hình ảnh động mạch cảnh là xác định sự hiện diện và mức độ hẹp do xơ vữa hoặc tình trạng tắc hoàn toàn. Ngoài ra, chẩn đoán hình ảnh còn giúp phát hiện các bệnh lý động mạch khác (ví dụ: bóc tách động mạch) và đánh giá đặc điểm của mảng xơ vữa. (Xem thêm ‘Mục tiêu chẩn đoán hình ảnh’ ở dưới.)

Đo mức độ hẹp – Các phương pháp chính để đo mức độ hẹp động mạch cảnh bao gồm NASCET, ECST và phương pháp động mạch cảnh chung (CC). Trong đó, NASCET là phương pháp được áp dụng rộng rãi nhất. Cả NASCET và ECST đều được sử dụng trong hai thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên lớn nhằm đánh giá hiệu quả của phẫu thuật bóc tách nội mạc ở bệnh nhân có triệu chứng (hình 1). Kết quả của cả ba phương pháp này có mối tương quan gần như tuyến tính và cung cấp giá trị tiên lượng tương đương nhau. (Xem thêm ‘Đo mức độ hẹp’ ở dưới.)

Lựa chọn xét nghiệm hình ảnh – Hầu hết bệnh nhân được đánh giá bệnh lý động mạch cảnh thông qua một trong các xét nghiệm không xâm lấn (siêu âm Doppler động mạch cảnh [CDUS], chụp cộng hưởng từ mạch máu thời gian bay [TOF MRA], chụp cộng hưởng từ mạch máu có thuốc tương phản [CEMRA], hoặc chụp cắt lớp vi tính mạch máu [CTA]). Các phương pháp hình ảnh không xâm lấn này đều có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán hẹp động mạch cảnh trong từ 70% đến 99% ở những bệnh nhân có triệu chứng thiếu máu cục bộ vùng cấp máu của động mạch cảnh cùng bên. Độ chính xác của các xét nghiệm không xâm lấn đối với mức độ hẹp từ 50% đến 69% thấp hơn so với mức hẹp từ 70% đến 99%. (Xem thêm ‘Lựa chọn xét nghiệm hình ảnh’ ở dưới.)

Bệnh nhân có triệu chứng – Đối với bệnh nhân đột quỵ hoặc cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua (TIA) nghi do hẹp động mạch cảnh, chúng tôi thường chỉ định chụp CTA hoặc MRA vùng đầu cổ trước tiên. Nếu xác định hẹp động mạch cảnh > 50%, chúng tôi sẽ thực hiện siêu âm CDUS để xác nhận. Trong trường hợp kết quả không đồng nhất, chúng tôi sẽ cân nhắc sử dụng phương pháp chẩn đoán hình ảnh mạch máu khác với phương pháp ban đầu (ví dụ: chụp CTA nếu ban đầu đã chụp MRA và ngược lại). (Xem thêm ‘Lựa chọn xét nghiệm ban đầu’ và ‘Xác nhận mức độ hẹp’ ở dưới.)

Việc quản lý hẹp động mạch cảnh có triệu chứng được xem xét trong một phần khác. (Xem “Quản lý bệnh xơ vữa động mạch cảnh có triệu chứng”.)

Bệnh nhân không triệu chứng – Đối với những bệnh nhân nghi ngờ có bệnh lý động mạch cảnh không triệu chứng, chúng tôi thường sử dụng CDUS làm phương pháp chẩn đoán hình ảnh ban đầu.

Nếu xác định hẹp > 50% và không chỉ định tái thông động mạch cảnh (ví dụ: dựa trên đánh giá rủi ro và lợi ích tương đối trên từng bệnh nhân), những bệnh nhân hẹp động mạch cảnh không triệu chứng có thể được theo dõi bằng chẩn đoán hình ảnh mạch máu không xâm lấn, thường là CDUS, đặc biệt nếu họ là ứng viên cho tái thông trong trường hợp mức độ hẹp tiến triển. (Xem “Quản lý bệnh xơ vữa động mạch cảnh ngoài sọ không triệu chứng”, phần ‘Theo dõi hình ảnh’.)

Nếu xác định hẹp > 50% và đang cân nhắc tái thông động mạch cảnh, chúng tôi sẽ tiến hành chụp CTA hoặc MRA với quy trình xử lý kết quả đồng nhất hoặc không đồng nhất tương tự như mô tả ở trên. (Xem ‘Lựa chọn xét nghiệm ban đầu’ và ‘Xác nhận mức độ hẹp’ ở dưới.)

Quan trọng là tất cả bệnh nhân hẹp động mạch cảnh cần được điều trị nội khoa tích cực, bao gồm dùng thuốc kháng tiểu cầu, statin và các biện pháp kiểm soát các yếu tố nguy cơ xơ vữa động mạch. Các khuyến cáo chi tiết được thảo luận riêng. (Xem “Quản lý bệnh xơ vữa động mạch cảnh ngoài sọ không triệu chứng”, phần ‘Điều trị nội khoa tích cực và theo dõi’ và “Tổng quan về dự phòng cấp 1 bệnh tim mạch ở người trưởng thành”.)

Vai trò của tái thông động mạch cảnh cho bệnh nhân hẹp động mạch cảnh không triệu chứng cũng được xem xét riêng biệt. (Xem “Quản lý bệnh xơ vữa động mạch cảnh ngoài sọ không triệu chứng”, phần ‘Vai trò của tái thông động mạch cảnh’.)

CTA – CTA cung cấp hình ảnh giải phẫu lòng động mạch cảnh, đồng thời cho phép đánh giá các mô mềm và cấu trúc xương xung quanh. Tái tạo 3D giúp đo chính xác đường kính lòng mạch còn lại và mức độ hẹp. (Xem ‘Chụp cắt lớp vi tính mạch máu’ ở dưới.)

MRA – Các kỹ thuật MRA thường được sử dụng để đánh giá động mạch cảnh ngoài sọ là TOF MRA 2D hoặc 3D, hoặc MRA có thuốc tương phản gadolinium (CEMRA). MRA tạo ra hình ảnh 3D có khả năng tái lập của chỗ chia đôi động mạch cảnh với độ nhạy tốt trong phát hiện hẹp động mạch cảnh mức độ nặng (hình 2). Cả TOF MRA và CEMRA đều chính xác trong việc xác định hẹp nặng và tắc động mạch cảnh. (Xem ‘Chụp cộng hưởng từ mạch máu’ ở dưới.)

Siêu âm – CDUS sử dụng siêu âm chế độ B (B-mode) và siêu âm Doppler để phát hiện sự gia tăng vận tốc dòng máu khu trú, dấu hiệu của hẹp động mạch cảnh mức độ nặng (hình 1A). Đây là phương pháp không xâm lấn, an toàn, chi phí thấp, có độ nhạy và độ đặc hiệu tốt trong phát hiện hẹp nặng động mạch cảnh. (Xem ‘Siêu âm Doppler động mạch cảnh’ ở dưới.)

TCD – Siêu âm Doppler xuyên sọ (TCD) thăm dò các động mạch nội sọ chính thông qua hốc mắt và nền sọ. TCD đôi khi được phối hợp với CDUS để đánh giá ý nghĩa huyết động của hẹp động mạch cảnh trong. Theo dõi các tín hiệu vi thuyên tắc qua TCD là một công cụ hữu hiệu để phân tầng nguy cơ cho bệnh nhân hẹp động mạch cảnh không triệu chứng. (Xem ‘Siêu âm Doppler xuyên sọ’ ở dưới.)

Chụp động mạch bằng catheter – Chụp động mạch não bằng catheter vẫn là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán hình ảnh động mạch cảnh. Tuy nhiên, phương pháp này xâm lấn, tốn thời gian, đòi hỏi nhiều nguồn lực và tiềm ẩn rủi ro gây đột quỵ do thủ thuật hoặc các biến chứng mạch máu khác dù tỷ lệ thấp. Chính vì lý do này, cùng với độ nhạy và độ đặc hiệu cao của các phương pháp không xâm lấn, chụp động mạch bằng catheter hiện nay ít được sử dụng hơn. (Xem ‘Chụp động mạch não bằng catheter’ ở dưới.)