TÓM TẮT
Cơ sở lý luận – Bệnh nhân mắc bệnh tim mạch do xơ vữa (ASCVD) có nguy cơ cao gặp phải các biến cố tim mạch. Hạ cholesterol lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL-C) là biện pháp then chốt trong dự phòng cấp 2 các biến cố ASCVD. (Xem thêm phần ‘Cơ sở lý luận của việc hạ LDL-C’ ở dưới.)
Xử trí ban đầu (sơ đồ 1)
- Thay đổi lối sống – Chúng tôi khuyến cáo tất cả bệnh nhân ASCVD thực hiện các can thiệp lối sống nhằm cải thiện kết cục lâm sàng. (Xem thêm phần ‘Tiếp cận chung’ ở dưới.)
- Liệu pháp statin – Đối với bệnh nhân ASCVD, chúng tôi khuyến cáo sử dụng statin cường độ cao suốt đời (atorvastatin 40-80 mg hoặc rosuvastatin 20-40 mg) thay vì statin cường độ trung bình (Khuyến cáo 1B). Những bệnh nhân có LDL-C ≥170 mg/dL là đối tượng thích hợp để phối hợp thuốc hạ LDL-C sớm. (Xem thêm phần ‘Liệu pháp ban đầu’, ‘Đối với LDL-C ≥170 mg/dL’ và ‘Vai trò của liệu pháp phối hợp’ ở dưới.)
- Không dung nạp statin
- Đối với bệnh nhân không dung nạp statin cường độ cao, nên sử dụng liều statin tối đa mà bệnh nhân có thể dung nạp được. Phối hợp statin cường độ trung bình với ezetimibe là một lựa chọn thay thế cho bệnh nhân ASCVD không dung nạp statin cường độ cao. (Xem thêm phần ‘Xử trí không dung nạp statin’ ở dưới.)
- Với những bệnh nhân ASCVD không dung nạp bất kỳ phác đồ statin nào, chúng tôi thường bắt đầu bằng đơn trị liệu ezetimibe, sau đó phối hợp thêm axit bempedoic hoặc thuốc ức chế proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 (PCSK9), tùy thuộc vào mức độ LDL-C vượt quá mục tiêu.
Xử trí tiếp theo (sơ đồ 2)
- Mục tiêu LDL-C – Mục tiêu LDL-C được lựa chọn dựa trên việc bệnh nhân có kèm theo các tình trạng đạt lợi ích lớn nhất khi tăng cường điều trị statin hay không. (Xem thêm phần ‘Bệnh nhân đạt lợi ích lớn nhất khi tăng cường điều trị’ ở dưới.)
- Đối với bệnh nhân ASCVD có một hoặc nhiều tình trạng đạt lợi ích lớn nhất khi tăng cường điều trị statin, chúng tôi đề xuất mục tiêu LDL-C <55 mg/dL (1,4 mmol/L). (Xem thêm phần ‘Bệnh nhân đạt lợi ích lớn nhất khi tăng cường điều trị’ ở dưới.)
- Đối với các bệnh nhân ASCVD khác, chúng tôi đề xuất mục tiêu LDL-C <70 mg/dL (1,8 mmol/L). (Xem thêm phần ‘Các bệnh nhân ASCVD khác’ ở dưới.)
- Theo dõi điều trị – Chúng tôi kiểm tra mức LDL-C khoảng 4 đến 6 tuần sau khi khởi đầu hoặc thay đổi điều trị. Nếu mức độ giảm LDL-C thấp hơn mong đợi, cần đánh giá lại sự tuân thủ và khả năng dung nạp statin của bệnh nhân. (Xem thêm phần ‘Theo dõi điều trị’ ở dưới.)
- Độ an toàn – Việc hạ LDL-C, kể cả xuống các mức hiếm gặp trong quần thể chung, ít hoặc không gây ra các kết cục bất lợi đáng kể. (Xem thêm phần ‘Tác dụng phụ và tương tác thuốc’ ở dưới.)
- Bệnh nhân không đạt mục tiêu LDL-C với liệu pháp ban đầu – Với những bệnh nhân không đạt mục tiêu LDL-C sau 4 đến 6 tuần tuân thủ liệu pháp statin cường độ cao (hoặc liều tối đa dung nạp), chúng tôi đề xuất phối hợp thêm thuốc hạ LDL-C thứ hai (Khuyến cáo 2B) (sơ đồ 2). Những bệnh nhân có các tình trạng đạt lợi ích lớn nhất khi tăng cường hạ LDL-C và những người có mức LDL-C cao hơn thường có nhiều khả năng hưởng lợi từ liệu pháp phối hợp. (Xem thêm phần ‘Bệnh nhân không đạt mục tiêu LDL-C’ ở dưới.)
- LDL-C cao hơn mục tiêu ≤25% – Nếu bệnh nhân có LDL-C cao hơn mục tiêu ≤25% khi đang dùng statin liều tối đa dung nạp, sẽ phối hợp thêm ezetimibe và kiểm tra lại sau 4 đến 6 tuần để xác nhận xem đã đạt mục tiêu hay chưa. Nếu LDL-C vẫn trên mức mục tiêu, có thể cân nhắc phối hợp thêm thuốc ức chế PCSK9. (Xem thêm phần ‘Vai trò của liệu pháp phối hợp’ ở dưới.)
- LDL-C cao hơn mục tiêu >25% – Với những bệnh nhân có LDL-C vẫn cao hơn mục tiêu >25% khi điều trị statin, sẽ phối hợp thêm thuốc ức chế PCSK9. Kiểm tra lại LDL-C sau 4 đến 6 tuần phối hợp thuốc thứ hai; nếu vẫn chưa đạt mục tiêu, cân nhắc phối hợp thêm thuốc thứ ba (ví dụ: ezetimibe). (Xem thêm phần ‘LDL-C cao hơn mục tiêu >25%’ ở dưới.)
- Tăng LDL-C kháng trị – Những bệnh nhân không đạt mục tiêu LDL-C dù đã dùng liệu pháp statin (liều dung nạp) phối hợp với ezetimibe, axit bempedoic và/hoặc thuốc ức chế PCSK9 nên được chuyển gửi đến bác sĩ chuyên khoa điều trị rối loạn lipid máu phức tạp. (Xem thêm “Điều trị tăng cholesterol máu kháng thuốc”.)
- Nhóm đối tượng đặc biệt – Tiếp cận hạ LDL-C có sự khác biệt trong thời kỳ mang thai, cho con bú và ở những cá nhân mắc bệnh thận mạn (CKD). (Xem thêm phần ‘Nhóm đối tượng đặc biệt’ ở dưới.)