Loãng xương ở bệnh nhân bệnh thận mạn: Xử trí

TÓM TẮT

Biện pháp thay đổi lối sống – Các biện pháp thay đổi lối sống, bao gồm tập thể dục, cai thuốc lá, tránh tiêu thụ quá nhiều rượu bia và phòng ngừa té ngã, đóng vai trò quan trọng đối với tất cả bệnh nhân có nguy cơ gãy xương cao. (Xem thêm mục ‘Biện pháp thay đổi lối sống’ ở dưới.)

Bổ sung canxi và vitamin D

• eGFR ≥ 30 mL/min/1,73 m² – Những bệnh nhân có mức lọc cầu thận ước tính (eGFR) ≥ 30 mL/min/1,73 m² nên được bổ sung canxi và vitamin D tương tự như bệnh nhân có mức lọc cầu thận (GFR) bình thường, với điều kiện không có bằng chứng sinh hóa về CKD-MBD (rối loạn khoáng chất và xương trong bệnh thận mạn; ví dụ: cường tuyến cận giáp, tăng phospho máu). (Xem thêm “Bổ sung canxi và vitamin D trong loãng xương”, phần ‘Liều dùng tối ưu’ và “Tổng quan về quản lý giảm khối lượng xương và loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh”, phần ‘Các biện pháp lối sống để giảm mất xương’ và “Điều trị loãng xương ở nam giới”, phần ‘Biện pháp lối sống’.)
• eGFR < 30 mL/min/1,73 m² – Đối với bệnh nhân có eGFR < 30 mL/min/1,73 m², chúng tôi đề xuất bổ sung canxi và vitamin D (Khuyến cáo 2C). Mục tiêu lượng canxi đưa vào cơ thể (tổng chế độ ăn cộng với thuốc bổ sung) là 1200 mg/ngày, trong đó lượng canxi từ thuốc bổ sung không quá 500 mg/ngày. Phần chênh lệch giữa lượng canxi bổ sung và tổng lượng canxi cần thiết nên được cung cấp thông qua chế độ dinh dưỡng (bảng 2). Ngoài ra, bệnh nhân nên uống 800 đơn vị quốc tế (IU) vitamin D (cholecalciferol hoặc ergocalciferol) hàng ngày. (Xem thêm ‘Canxi và vitamin D’ ở dưới.)

Điều trị suy tuyến sinh dục – Đối với phụ nữ tiền mãn kinh mắc CKD có khối lượng xương thấp và/hoặc gãy xương do fragility, chúng tôi đề xuất điều trị suy tuyến sinh dục là liệu pháp ban đầu thay vì dùng thuốc điều trị loãng xương (Khuyến cáo 2B). Đối với nam giới mắc CKD, loãng xương và suy tuyến sinh dục có triệu chứng, chúng tôi khuyến cáo điều trị bằng testosterone (nếu không có chống chỉ định) (Khuyến cáo 1B). Phụ nữ tiền mãn kinh và nam giới mắc CKD được điều trị suy tuyến sinh dục có thể không cần điều trị dược lý bổ sung cho loãng xương. (Xem thêm ‘Điều trị suy tuyến sinh dục’ ở dưới và “Đánh giá và quản lý vô kinh thứ phát” và “Điều trị loãng xương ở nam giới”, phần ‘Suy tuyến sinh dục bẩm sinh’ và “Đánh giá và điều trị loãng xương tiền mãn kinh”, phần ‘Đã xác định nguyên nhân thứ phát’.)

Điều trị dược lý loãng xương – Tất cả bệnh nhân có eGFR từ 30 đến 35 mL/min/1,73 m² nên được chuyển đến bác sĩ lâm sàng có kinh nghiệm điều trị CKD-MBD.

• eGFR ≥ 30 mL/min/1,73 m² và không có bằng chứng CKD-MBD – Đối với những bệnh nhân này, việc lựa chọn đối tượng điều trị dược lý tương tự như bệnh nhân không mắc CKD. (Xem thêm ‘Đối tượng điều trị dược lý’ ở dưới và “Điều trị loãng xương ở nam giới”, phần ‘Lựa chọn bệnh nhân’ và “Tổng quan về quản lý giảm khối lượng xương và loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh”, phần ‘Lựa chọn bệnh nhân’ và “Đánh giá và điều trị loãng xương tiền mãn kinh”, phần ‘Điều trị dược lý cho các đối tượng phụ nữ được lựa chọn’.)

  Với nhóm bệnh nhân eGFR ≥ 30 mL/min/1,73 m² không có bằng chứng CKD-MBD và là đối tượng chỉ định điều trị dược lý, việc lựa chọn thuốc tương tự như ở bệnh nhân không mắc CKD. Thuốc điều trị loãng xương có thể được sử dụng mà không cần thay đổi liều lượng ở bệnh nhân CKD G1 đến G3 (bảng 1), lưu ý rằng zoledronic acid truyền tĩnh mạch (IV) bị chống chỉ định ở bệnh nhân có GFR dưới 35 mL/min/1,73 m². (Xem thêm ‘Mức lọc cầu thận ước tính ≥ 30 mL/min’ ở dưới và “Tổng quan về quản lý giảm khối lượng xương và loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh”, phần ‘Lựa chọn liệu pháp ban đầu’ và “Điều trị loãng xương ở nam giới”, phần ‘Lựa chọn liệu pháp’ và “Đánh giá và điều trị loãng xương tiền mãn kinh”, phần ‘Điều trị dược lý cho các đối tượng phụ nữ được lựa chọn’.)

• eGFR < 30 mL/min/1,73 m² hoặc có bằng chứng CKD-MBD, không gãy xương do fragility – Đối với bệnh nhân có eGFR < 30 mL/min/1,73 m² (hoặc eGFR ≥ 30 mL/min/1,73 m² có bằng chứng CKD-MBD) và mật độ khoáng xương (BMD) thấp nhưng không gãy xương do fragility, chúng tôi đề xuất không điều trị dược lý (Khuyến cáo 2C). Với bệnh nhân eGFR < 30 mL/min/1,73 m², không nên chỉ sử dụng đo hấp thụ tia X năng lượng kép (DXA) để đánh giá nguy cơ gãy xương. Có rất ít dữ liệu cho thấy BMD có thể dự báo gãy xương ở bệnh nhân CKD G4 hoặc G5. (Xem thêm ‘Đối tượng điều trị dược lý’ ở dưới.)
• eGFR < 30 mL/min/1,73 m² hoặc có bằng chứng CKD-MBD, có gãy xương do fragility – Bệnh nhân có eGFR < 30 mL/min/1,73 m² kèm gãy xương do fragility có thể là đối tượng chỉ định điều trị dược lý. Những bệnh nhân này cần phải loại trừ các thể CKD-MBD khác gây gãy xương (thông qua xét nghiệm sinh hóa hoặc sinh thiết xương nếu có) trước khi xem xét điều trị dược lý. (Xem thêm ‘Đối tượng điều trị dược lý’ ở dưới và “Loãng xương ở bệnh nhân bệnh thận mạn: Chẩn đoán và đánh giá”, phần ‘Đánh giá chẩn đoán’.)
• eGFR từ 15 đến 30 mL/min/1,73 m² – Đối với bệnh nhân bị gãy xương có eGFR từ 15 đến 30 mL/min/1,73 m² và là đối tượng chỉ định điều trị dược lý, chúng tôi đề xuất sử dụng bisphosphonate đường uống (Khuyến cáo 2B). Denosumab, một loại thuốc không đào thải qua thận, là một lựa chọn thay thế. (Xem thêm ‘Lựa chọn thuốc’ ở dưới và ‘Mức lọc cầu thận ước tính < 30 mL/min’ ở dưới và ‘Không có bằng chứng CKD-MBD’ ở dưới.)

  Nếu bệnh nhân không dung nạp bisphosphonate đường uống hoặc denosumab, có thể cân nhắc sử dụng bisphosphonate truyền tĩnh mạch thay vì không điều trị, đặc biệt ở những bệnh nhân có nguy cơ cao tái gãy xương và tử vong.

• eGFR < 15 mL/min/1,73 m² – Đối với bệnh nhân bị gãy xương có eGFR < 15 mL/min/1,73 m² và là đối tượng chỉ định điều trị dược lý, chúng tôi đề xuất dùng bisphosphonate đường uống (Khuyến cáo 2C). Chúng tôi thường kê đơn risedronate 35 mg cách tuần (tức là một nửa liều thông thường) và không quá ba năm. Denosumab là một lựa chọn thay thế, mặc dù việc sử dụng denosumab ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo có liên quan đến hạ canxi máu nghiêm trọng trên lâm sàng. (Xem thêm ‘Mức lọc cầu thận ước tính < 30 mL/min’ ở dưới và ‘Không có bằng chứng CKD-MBD’ ở dưới.)

Thận trọng khi dùng Bisphosphonate – Không nên sử dụng bisphosphonate thường quy cho bệnh nhân có eGFR < 30 mL/min/1,73 m² (< 35 mL/min/1,73 m² đối với zoledronic acid); thuốc chỉ nên được cân nhắc bởi các bác sĩ chuyên khoa về MBD sau khi đã loại trừ bệnh xương thận (renal osteodystrophy). Bệnh nhân mắc bệnh xương vô động (adynamic bone disease) tuyệt đối không được điều trị bằng các thuốc loãng xương có cơ chế giảm chuyển hóa xương. Đối với những bệnh nhân bị gãy xương có bằng chứng sinh thiết xương là bệnh xương vô động không do can thiệp y tế (non-iatrogenic), một số chuyên gia sẽ tiến hành thử nghiệm với thuốc tăng tạo xương (anabolic agent). (Xem thêm ‘Có bằng chứng CKD-MBD’ ở dưới.)