Thai kỳ ở bệnh nhân đang lọc máu

TÓM TẮT

Dịch tễ học – Mặc dù phụ nữ lọc máu có thể gặp tình trạng chu kỳ kinh nguyệt không đều hoặc vô kinh, nhưng việc thụ thai vẫn có thể xảy ra. Tỷ lệ thụ thai được ghi nhận ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ đang lọc máu dao động từ 0,3 đến 2,2% mỗi năm (Xem thêm ‘Dịch tễ học’ ở dưới).

Kết cục sản khoa – Trước đây, kết cục thai kỳ ở những bệnh nhân lọc máu thường rất kém, nhưng hiện nay đã được cải thiện nhờ việc tối ưu hóa quy trình lọc máu và chăm sóc sơ sinh. Các biến cố bất lợi ở người mẹ bao gồm tỷ lệ tiền sản giật, khởi phát chuyển dạ và sinh mổ cao hơn. Các biến cố bất lợi ở thai nhi bao gồm thai chết lưu, sinh non và nhẹ cân (Xem thêm ‘Kết cục sản khoa’ ở dưới).

Chăm sóc tiền thụ thai

• Biện pháp tránh thai – Vì mang thai ở phụ nữ lọc máu làm tăng nguy cơ cho cả mẹ và thai nhi, nên tư vấn tránh thai là một phần quan trọng trong chăm sóc tiền thụ thai. Chúng tôi thảo luận về các biện pháp tránh thai với tất cả phụ nữ trong độ tuổi sinh sản và khuyên dùng cho đến khi có kế hoạch mang thai chủ động. Các lựa chọn tránh thai cho phụ nữ mắc bệnh thận giai đoạn cuối (ESKD) tương tự như trong quần thể chung, mặc dù một số phương pháp ít được ưu tiên hơn do nguy cơ tim mạch tăng cao rõ rệt ở bệnh nhân ESKD (Xem thêm ‘Biện pháp tránh thai’ ở dưới).

• Thời điểm thụ thai và đánh giá ban đầu – Quyết định tiến hành hay trì hoãn thụ thai được cá thể hóa cao, phụ thuộc vào tình trạng sức khỏe cơ bản, độ tuổi của người phụ nữ và thời gian chờ đợi thận hiến tặng (nếu có). Khả năng mang thai cần được thảo luận với tất cả phụ nữ đang lọc máu trong độ tuổi sinh đẻ. Đối với những người muốn thụ thai, chúng tôi sẽ thảo luận về thời điểm thụ thai tối ưu, thực hiện đánh giá ban đầu và xem xét mức độ tương thích của các loại thuốc đang sử dụng với thai kỳ (Xem thêm ‘Thời điểm thụ thai’, ‘Đánh giá ban đầu’ và ‘Quản lý thuốc’ ở dưới).

Quản lý trong thai kỳ

• Theo dõi – Phụ nữ mang thai mắc ESKD đang lọc máu cần được theo dõi phối hợp bởi bác sĩ thận học và chuyên gia y học bào thai có kinh nghiệm quản lý lọc máu cho thai phụ. Phương pháp tiếp cận của chúng tôi đã được mô tả ở trên (Xem thêm ‘Theo dõi trong thai kỳ’ ở dưới).

• Dự phòng tiền sản giật – Bệnh nhân ESKD lọc máu được đánh giá là có nguy cơ cao bị tiền sản giật. Liệu pháp aspirin liều thấp đã được chứng minh là làm giảm nguy cơ tiền sản giật ở phụ nữ có nguy cơ từ trung bình đến cao, tuy nhiên các nghiên cứu này chưa bao gồm bệnh nhân ESKD. Đối với thai phụ mắc ESKD, chúng tôi cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ tiềm tàng của liệu pháp aspirin liều thấp và chỉ định điều trị cho những trường hợp không có chống chỉ định với aspirin (Xem thêm ‘Dự phòng tiền sản giật’ ở dưới).

• Phương thức lọc máu ưu tiên – Chúng tôi đề xuất lọc máu chu kỳ (hemodialysis) thay vì lọc màng bụng (peritoneal dialysis) cho phụ nữ có ý định hoặc đang mang thai (Khuyến cáo 2B). Tỷ lệ thụ thai ở bệnh nhân lọc màng bụng thấp hơn so với lọc máu chu kỳ, và tỷ lệ thai nhi nhỏ so với tuổi thai (SGA) dường như cao hơn ở nhóm lọc màng bụng (Xem thêm ‘Phương thức ưu tiên’ ở dưới).

• Phác đồ lọc máu – Phác đồ lọc máu cần được điều chỉnh sớm nhất có thể sau khi thụ thai. Đối với tất cả bệnh nhân lọc máu, chúng tôi khuyến cáo tăng cường cường độ lọc máu thay vì duy trì liều lọc máu tiêu chuẩn (Khuyến cáo 1C). Việc tăng cường lọc máu giúp nâng cao cơ hội sinh con sống. Đối với bệnh nhân lọc máu chu kỳ không còn chức năng thận tồn dư, mục tiêu là lọc máu ≥ 36 giờ mỗi tuần; mục tiêu này có thể điều chỉnh tùy theo chức năng thận tồn dư của bệnh nhân. Phương pháp tiếp cận cụ thể đã được mô tả ở trên (Xem thêm ‘Lọc máu chu kỳ’ ở dưới).

  Đối với những bệnh nhân chọn tiếp tục lọc màng bụng, có thể tăng cường lọc bằng cách tăng thể tích và số lần trao đổi dịch. Trong những giai đoạn muộn của thai kỳ, số lần trao đổi dịch phải được tăng lên (ưu tiên sử dụng máy lọc tự động – cycler) để đảm bảo đủ liều lọc, vì thể tích dịch bị hạn chế do tử cung ngày càng phát triển (Xem thêm ‘Lọc màng bụng’ ở dưới).

• Chăm sóc hậu sản – Quy trình chăm sóc hậu sản thường quy ở phụ nữ lọc máu tương tự như những người có chức năng thận bình thường. Không có chống chỉ định đối với việc cho con bú ở bệnh nhân lọc máu (Xem thêm ‘Chăm sóc hậu sản’ ở dưới).