Loạn nhịp thất trong nhồi máu cơ tim cấp: Phòng ngừa và điều trị

Bão điện học

Bão điện học được định nghĩa là tình trạng xuất hiện nhiều đợt rung thất (VF) tái phát. Phương pháp điều trị tối ưu cho bão điện học trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp hiện chưa được khẳng định chắc chắn, nhưng nhiều khả năng không khác biệt so với các trường hợp bão điện học trong các bệnh cảnh khác, bao gồm: sốc điện, sử dụng thuốc chống loạn nhịp, thuốc chẹn beta, điều trị thiếu máu cục bộ cơ tim và các liệu pháp dài hạn nhằm ngăn ngừa tái phát loạn nhịp (ví dụ: triệt đốt qua catheter, phẫu thuật cắt dây thần kinh giao cảm tim, v.v.). (Xem “Bão điện học và nhịp nhanh thất không ngừng”.)

TÓM TẮT

• Tái thông mạch máu – Bệnh nhân xuất hiện loạn nhịp thất, đặc biệt là nhịp nhanh thất (VT) đa hình trong bệnh cảnh NMCT cấp, cần được điều trị tích cực cả tình trạng loạn nhịp và thiếu máu cục bộ cơ tim. Điều trị thiếu máu cục bộ thường bao gồm dùng thuốc (ví dụ: chẹn beta, nitrate) kết hợp với can thiệp mạch vành qua da (PCI) hoặc phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành (CABG) để tái thông mạch máu. (Xem ‘Tái thông mạch máu/điều trị thiếu máu cục bộ cơ tim’ ở dưới.)
• Liệu pháp dự phòng – Các biện pháp khác giúp giảm loạn nhịp thất trong và ngay sau NMCT cấp bao gồm: duy trì nồng độ kali huyết thanh ≥ 4,0 mEq/L và magie huyết thanh ≥ 2,0 mg/dL, sử dụng thuốc chẹn beta và điều trị phù hợp tình trạng suy tim nếu có. (Xem ‘Dự phòng’ ở dưới.)
• Thuốc chống loạn nhịp – Việc sử dụng dự phòng các thuốc chống loạn nhịp cho bệnh nhân không có triệu chứng trong và ngay sau NMCT cấp không mang lại lợi ích, thậm chí có khả năng gây hại. Các thuốc này chỉ được chỉ định cho những bệnh nhân đã ghi nhận có nhịp nhanh thất. (Xem ‘Thuốc chống loạn nhịp’ và ‘Điều trị’ ở dưới.)
• Ngoại tâm thu thất – Ở bệnh nhân sau NMCT có ngoại tâm thu thất (PVC) hoặc nhịp nhanh thất không bền vững gây ra các triệu chứng đáng kể hoặc gây suy giảm chức năng (ví dụ: đánh trống ngực, choáng váng), thuốc chẹn beta sẽ được chỉ định, mặc dù hầu hết bệnh nhân thường đã đang sử dụng loại thuốc này. Trong trường hợp hiếm gặp khi cần cân nhắc liệu pháp chống loạn nhịp mạnh hơn để kiểm soát các triệu chứng kháng trị, amiodarone được ưu tiên lựa chọn do có hiệu quả cao và ít gây hại nghiêm trọng. (Xem ‘Ngoại tâm thu thất’ ở dưới.)
• Nhịp bộ nối thất tăng tốc – Hầu hết các đợt nhịp bộ nối thất tăng tốc (AIVR) đều mang tính chất tạm thời, lành tính và không cần điều trị. Hơn nữa, điều trị nội khoa bằng thuốc chống chỉ định nếu bệnh nhân có block tim hoàn toàn và nhịp thoát thất (thực chất không phải AIVR), vì việc ức chế ổ phát nhịp này có thể dẫn đến nhịp chậm nghiêm trọng và thậm chí là ngừng tim. (Xem ‘Nhịp bộ nối thất tăng tốc’ ở dưới.)
• Nhịp nhanh thất đa hình – Đây là một loại loạn nhịp không phổ biến, thường đi kèm với khoảng QT bình thường và thường liên quan đến các dấu hiệu hoặc triệu chứng của thiếu máu cục bộ cơ tim đang diễn ra hoặc tái phát; trong trường hợp này, việc tái thông mạch vành thường là cần thiết. Nhịp nhanh thất đa hình do kéo dài khoảng QT thứ phát được gọi là xoắn đỉnh (torsades de pointes), thường liên quan đến tác dụng của thuốc hoặc do bẩm sinh nếu bệnh nhân không sử dụng các thuốc gây kéo dài khoảng QT. (Xem ‘Nhịp nhanh thất đa hình’ ở dưới.)
• Loạn nhịp không dung nạp – Nhịp nhanh thất đơn hình bền vững hoặc rung thất (VF) là tình trạng cấp cứu đe dọa tính mạng, cần được xử trí theo phác đồ hồi sức tim phổi nâng cao (ACLS) hiện hành. (Xem “Hồi sức tim phổi nâng cao (ACLS) ở người trưởng thành” và ‘Nhịp nhanh thất đơn hình bền vững và rung thất’ ở dưới.)