TÓM TẮT
Tổng quan – Đối với bệnh Crohn (CD) ảnh hưởng đến hồi tràng và/hoặc đại tràng, có nhiều lựa chọn thuốc điều trị (bảng 1). Việc lựa chọn thuốc thường tùy thuộc vào vị trí tổn thương, mức độ nặng của bệnh và đáp ứng của bệnh nhân.
Các liệu pháp này có thể được chia thành: liệu pháp tấn công (có tác dụng khởi phát tương đối nhanh) và liệu pháp duy trì (phù hợp để sử dụng dài hạn). Một số thuốc có thể áp dụng cho cả hai giai đoạn. Quy trình lựa chọn thuốc được tóm tắt trong các sơ đồ (sơ đồ 1 và sơ đồ 3) và được thảo luận chi tiết hơn trong một bài review riêng biệt. (Xem “Tổng quan về quản lý bệnh Crohn ở trẻ em và thanh thiếu niên”, phần ‘Lựa chọn điều trị nội khoa’.)
Liệu pháp tấn công – Các lựa chọn chính bao gồm:
- Glucocorticoids – Glucocorticoids toàn thân phù hợp để tấn công trong bệnh Crohn mức độ trung bình đến nặng 1. Tại Hoa Kỳ, glucocorticoids là lựa chọn điều trị ban đầu phổ biến cho giai đoạn cấp tính. (Xem ‘Glucocorticoid’ ở dưới.)
- Dinh dưỡng đường ruột độc tôn hoặc bán độc tôn – Dinh dưỡng đường ruột độc tôn (EEN) là phương pháp tấn công phù hợp cho bệnh nhân Crohn mức độ trung bình đến nặng, đặc biệt là những trường hợp tổn thương ruột non lan rộng hoặc chậm phát triển. Phương pháp này phổ biến tại Canada, Vương quốc Anh và Châu Âu, nhưng ít được sử dụng hơn tại Hoa Kỳ. Dinh dưỡng đường ruột bán độc tôn kết hợp với chế độ ăn loại trừ đặc hiệu (chế độ ăn loại trừ trong bệnh Crohn) là một chiến lược mới đang phát triển, có thể giúp bệnh nhân dễ chấp nhận hơn. (Xem ‘Dinh dưỡng đường ruột độc tôn hoặc bán độc tôn’ ở dưới và “Tổng quan về quản lý bệnh Crohn ở trẻ em và thanh thiếu niên”, phần ‘Liệu pháp dinh dưỡng’.)
- Infliximab hoặc adalimumab – Infliximab hoặc adalimumab có thể được dùng trong liệu pháp tấn công hoặc duy trì. Đôi khi chúng được chỉ định điều trị nội khoa ban đầu cho bệnh nhân nguy cơ cao với bệnh tiến triển nặng hoặc bệnh mức độ trung bình, tùy thuộc vào nguyện vọng của bệnh nhân và các cân nhắc đặc thù khác. (Xem ‘Thuốc kháng yếu tố hoại tử u’ ở dưới.)
- Aminosalicylates – Aminosalicylates có thể phù hợp để tấn công và duy trì trong bệnh Crohn vùng hồi-đại tràng mức độ nhẹ, tuy nhiên dữ liệu về hiệu quả cho kiểu hình này còn hạn chế. (Xem ‘Aminosalicylate’ ở dưới.)
Liệu pháp duy trì – Các lựa chọn chính bao gồm:
- Infliximab hoặc adalimumab – Các tác nhân sinh học chính dùng cho bệnh Crohn ở trẻ em là infliximab hoặc adalimumab (hoặc các biosimilar của chúng). Đây là các kháng thể kháng yếu tố hoại tử u (anti-TNF) và có thể dùng cho cả giai đoạn tấn công và duy trì. (Xem ‘Các tác nhân sinh học hàng đầu’ ở dưới.)
Hiện nay, lợi ích và nguy cơ tương đối giữa việc điều trị đơn trị liệu bằng thuốc anti-TNF so với điều trị phối hợp với thuốc điều hòa miễn dịch (ví dụ: 6-MP) vẫn chưa rõ ràng. Ở người lớn, liệu pháp phối hợp thuốc điều hòa miễn dịch và thuốc sinh học hiệu quả hơn so với việc dùng đơn lẻ từng loại. Đối với bệnh nhân dùng adalimumab, việc phối hợp thêm methotrexate có thể cải thiện tỷ lệ lui bệnh. Một bản tóm tắt ngôn ngữ đơn giản để hướng dẫn thảo luận về quyết định điều trị được trình bày trong bảng (bảng 6). (Xem ‘Đơn trị liệu anti-TNF so với liệu pháp phối hợp với thuốc điều hòa miễn dịch’ ở dưới.)
- Thuốc điều hòa miễn dịch – Các thuốc điều hòa miễn dịch dùng trong bệnh Crohn gồm thiopurine (6-mercaptopurine [6-MP] hoặc azathioprine [AZA]) và methotrexate (MTX). Những thuốc này chỉ phù hợp cho giai đoạn duy trì do thời gian khởi phát tác dụng chậm. (Xem ‘Mercaptopurine và azathioprine’ và ‘Methotrexate’ ở dưới.)
- Aminosalicylates – Nhóm thuốc này có hiệu quả thấp và độc tính thấp, đôi khi được dùng để điều trị bệnh Crohn mức độ nhẹ. Việc sử dụng chúng còn gây tranh cãi, với ý kiến chuyên gia cho rằng giá trị điều trị là thấp trong hầu hết các trường hợp. (Xem ‘Aminosalicylate’ ở dưới.)
- Kháng sinh – Kháng sinh là thành phần quan trọng trong điều trị cho bệnh nhân có áp-xe ổ bụng và được sử dụng kết hợp với dẫn lưu qua da. Kháng sinh đường uống như ciprofloxacin và metronidazole cũng có vai trò hạn chế trong điều trị bệnh Crohn thể hoạt động nhẹ, đặc biệt là bệnh nhân có tổn thương quanh hậu môn hoặc tổn thương đại tràng. (Xem ‘Kháng sinh’ ở dưới.)
- Các thuốc khác – Vedolizumab, ustekinumab, risankizumab và upadacitinib là những thuốc mới với cơ chế tác dụng khác nhau. Do dữ liệu trên trẻ em còn hạn chế, các thuốc này được chỉ định cho những bệnh nhân không đáp ứng với thuốc điều hòa miễn dịch và kháng thể anti-TNF. Nhiều liệu pháp khác, bao gồm certolizumab, golimumab, thalidomide và tacrolimus, đã được sử dụng cho những bệnh nhân không đáp ứng với tất cả các thuốc nêu trên. Đáng lưu ý, việc sử dụng các tác nhân sinh học hàng hai và/hoặc tăng liều vượt quá mức phê duyệt của Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) có thể phù hợp và cần thiết về mặt y khoa cho một số trẻ mắc bệnh Crohn. (Xem ‘Các tác nhân sinh học và phân tử nhỏ khác’, ‘Các thuốc khác’ và ‘Sự cần thiết về y khoa của việc sử dụng thuốc off-label ở trẻ em’ ở dưới.)