TÓM TẮT
Mục tiêu của phẫu thuật giảm khối u – Thể tích khối u còn lại sau phẫu thuật giảm khối u tỷ lệ nghịch với thời gian sống còn (hình 1). Do đó, mục tiêu của phẫu thuật là loại bỏ toàn bộ các tổn thương đại thể (tức là giảm khối u hoàn toàn). Trong trường hợp không thể thực hiện giảm khối u hoàn toàn, việc đạt được mức giảm khối u tối ưu (kích thước khối u còn lại ≤1 cm) là một lựa chọn hợp lý. Cần cân nhắc mạnh mẽ chỉ định hóa trị tân bổ trợ cho những bệnh nhân không có khả năng thực hiện giảm khối u tối ưu. (Xem thêm ‘Mục tiêu và hiệu quả’ và ‘Thuật ngữ’ ở dưới.)
Dự đoán khả năng thực hiện
Các yếu tố hạn chế khả năng đạt được mức giảm khối u tối ưu có thể liên quan đến kỹ thuật hoặc do tình trạng sức khỏe (performance status) kém của bệnh nhân. Các đặc điểm bệnh lý gây khó khăn cho phẫu thuật bao gồm:
- Tổn thương ngoài ổ bụng hoặc lan rộng trong khoang sau phúc mạc.
- Khối u có kích thước lớn.
- Khối u khu trú tại vùng cuống gan (porta hepatis).
- Xâm lấn ruột diện rộng.
- Xâm lấn nhu mô gan hoặc gốc mạc treo.
(Xem thêm ‘Dự đoán khả năng thực hiện giảm khối u’ ở dưới.)
Chẩn đoán hình ảnh, thăm khám lâm sàng, nội soi ổ bụng và/hoặc phẫu thuật mở bụng nhỏ (minilaparotomy) là những công cụ hữu ích để lựa chọn những bệnh nhân có thể giảm khối u tối ưu, giúp hạn chế các ca phẫu thuật mở bụng không đem lại lợi ích (futile laparotomy). (Xem thêm ‘Dự đoán khả năng thực hiện giảm khối u’ ở dưới.)
Quy trình giảm khối u – Phẫu thuật giảm khối u nên được thực hiện bởi bác sĩ ung thư phụ khoa có kinh nghiệm, vì việc đạt được mức giảm khối u tối ưu phụ thuộc một phần vào đánh giá, kinh nghiệm, kỹ năng và mức độ quyết đoán của phẫu thuật viên. Kíp mổ cần chuẩn bị sẵn sàng cho các can thiệp sâu và mở rộng như: cắt lách, cắt đoạn ruột, cắt một phần gan và cắt một phần cơ hoành để đạt được hiệu quả giảm khối u tối ưu. (Xem thêm ‘Quy trình giảm khối u’ ở dưới.)
Nạo vét hạch
Đối với bệnh nhân ở giai đoạn III hoặc IV, chúng tôi đề xuất không thực hiện nạo vét hạch chậu và hạch quanh động mạch chủ một cách hệ thống cho tất cả bệnh nhân như một quy trình thường quy (Khuyến cáo 2B). Thay vào đó, chúng tôi áp dụng tiếp cận chọn lọc: nếu đang thực hiện giảm khối u, chúng tôi sẽ cắt bỏ các hạch nghi ngờ trên đại thể với mục tiêu không còn tổn thương đại thể hoặc u còn lại ≤1 cm (nếu không thể loại bỏ hoàn toàn). Tuy nhiên, nếu không thể đạt được mức giảm khối u hoàn toàn hoặc tối ưu tại các vị trí di căn khác ngoài hạch, chúng tôi sẽ không nạo vét các hạch nghi ngờ này. (Xem thêm ‘Nạo vét hạch’ ở dưới.)
Ngược lại, đối với bệnh nhân có biểu hiện bệnh giai đoạn I hoặc II (bệnh khu trú ở buồng trứng hoặc vùng chậu), chúng tôi thực hiện lấy mẫu hạch hai bên để phát hiện các ổ di căn vi thể nhằm xác định lại chính xác giai đoạn bệnh. (Xem thêm ‘Nạo vét hạch’ ở dưới.)
Giảm khối u không phải lần đầu (Nonprimary cytoreduction)
Việc cố gắng thực hiện giảm khối u lặp lại sau hóa trị cho những trường hợp phẫu thuật lần đầu không tối ưu không mang lại kết quả tương đương với phẫu thuật giảm khối u triệt để ngay từ đầu kết hợp với hóa trị sau đó. Tuy nhiên, nếu lần phẫu thuật đầu tiên không được thực hiện với nỗ lực tối đa (ví dụ: không do bác sĩ ung thư phụ khoa thực hiện), thì việc hóa trị sau đó kết hợp với phẫu thuật giảm khối u lặp lại có thể đem lại lợi ích. (Xem thêm ‘Giảm khối u lặp lại sau phẫu thuật giảm khối u ban đầu không tối ưu’ ở dưới.)
Những bệnh nhân điều trị hóa trị tân bổ trợ sau đó mới phẫu thuật giảm khối u khoảng cách (interval cytoreduction) thuộc một nhóm đối tượng khác với những bệnh nhân phẫu thuật giảm khối u lần đầu, lặp lại hoặc thứ phát. Việc lựa chọn ứng viên, phác đồ hóa trị, thời điểm phẫu thuật và kết quả điều trị cho nhóm này được xem xét riêng biệt. (Xem “Lựa chọn bệnh nhân và tiếp cận hóa trị tân bổ trợ cho ung thư buồng trứng tiến triển mới chẩn đoán”.)
Ứng viên cho phẫu thuật giảm khối u thứ phát là những bệnh nhân đã qua phẫu thuật giảm khối u lần đầu, xuất hiện tái phát tại một vài vị trí khu trú và có đáp ứng với phác đồ chứa platinum (platinum-sensitive). (Xem “Ung thư buồng trứng, vòi trứng và phúc mạc: Các lựa chọn phẫu thuật cho ung thư tái phát”.)