Ngược đãi trẻ em: Đánh giá và chẩn đoán chấn thương đầu do ngược đãi ở trẻ nhũ nhi và trẻ em

TÓM TẮT

• Tổng quan

  Chấn thương đầu do ngược đãi (AHT) là nguyên nhân thường gặp gây tử vong và tàn tật lâu dài ở trẻ em bị lạm dụng, đặc biệt là trẻ dưới 12 tháng tuổi. Chẩn đoán thường dễ bị bỏ sót trong lần thăm khám đầu tiên do các đặc điểm lâm sàng thường không điển hình và tiền sử chấn thương thường không được cung cấp. Hệ quả là trẻ có thể không được điều trị kịp thời cho tổn thương hiện tại và có nguy cơ gặp phải những tổn thương sau này, thậm chí dẫn đến tử vong. (Xem ‘Tổng quan’ ở dưới.)

• Đặc điểm lâm sàng

  Các dấu hiệu và triệu chứng của AHT có thể diễn tiến nhẹ và không điển hình (ví dụ: nôn, bú kém, quấy khóc hoặc li bì) hoặc nghiêm trọng, thậm chí đe dọa tính mạng (ví dụ: ngưng thở hoặc các bất thường hô hấp khác, hôn mê hoặc co giật). Khám thần kinh cho thấy bất thường ở hầu hết trẻ mắc AHT. Xuất huyết võng mạc thường gặp (tuy không phải là dấu hiệu đặc trưng) và tỷ lệ thuận với mức độ nghiêm trọng của tổn thương. Một số trẻ có các vết bầm tím trên da, đặc biệt là vùng mặt, nhưng không phải tất cả các trường hợp đều có. (Xem ‘Khám thực thể’ ở dưới.)

• Đánh giá cận lâm sàng

  Các xét nghiệm cần thực hiện bao gồm tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, số lượng tiểu cầu và các xét nghiệm đông máu (sơ đồ 1). Ở trẻ nghi ngờ bị ngược đãi, khuyến cáo thực hiện thêm các xét nghiệm tìm tổn thương bụng tiềm ẩn, bao gồm cả định lượng men gan. Khi nghi ngờ viêm màng não, cần thực hiện chọc dò dịch não tủy (CSF) nếu đảm bảo an toàn, chủ yếu để loại trừ nhiễm trùng là nguyên nhân gây ra các triệu chứng không điển hình. Dịch não tủy ở trẻ mắc AHT thường có màu vàng (xanthochromic) và/hoặc có máu. (Xem ‘Xét nghiệm’ ở dưới.)

• Chẩn đoán hình ảnh

  Chụp X-quang hệ xương (bảng 4, bảng 5 và bảng 6) và chẩn đoán hình ảnh thần kinh là những thành phần thiết yếu trong đánh giá AHT.

  Đối với những trẻ không ổn định về huyết động hoặc thần kinh trong lần thăm khám đầu tiên, chúng tôi khuyến cáo ưu tiên chụp CT sọ não với cửa sổ nhu mô và cửa sổ xương sau khi đã hồi sức chấn thương ban đầu. Nếu có thể, nên thực hiện tái tạo sọ 3D để tăng khả năng phát hiện các vết nứt xương sọ. (Xem ‘Đánh giá hệ xương’ và ‘Bệnh nhân không ổn định’ ở dưới.)

  Đối với bệnh nhân ổn định, chúng tôi đề xuất chụp MRI thay vì CT nếu MRI có thể được thực hiện kịp thời và được đọc kết quả nhanh chóng bởi bác sĩ chẩn đoán hình ảnh thần kinh nhi khoa. (Xem ‘Bệnh nhân ổn định’ ở dưới.)

  Do tỷ lệ tổn thương cột sống cổ cao ở trẻ chẩn đoán AHT, chúng tôi khuyến cáo tất cả nạn nhân nên được chụp MRI não và cột sống cổ từ 2 đến 3 ngày sau chấn thương. (Xem ‘Bệnh nhân ổn định’ ở dưới.)

• Khám mắt

  Trẻ nghi ngờ chấn thương đầu do ngược đãi cần được soi đáy mắt, tốt nhất là do bác sĩ nhãn khoa thực hiện trong vòng 24 đến 36 giờ sau khi nhập viện, nhằm xác định xuất huyết võng mạc và các tổn thương mắt khác. (Xem ‘Khám mắt’ ở dưới và “Lạm dụng trẻ em: Các dấu hiệu về mắt ở trẻ chấn thương đầu do ngược đãi (AHT)”.)

• Chẩn đoán

  Việc chẩn đoán AHT được hỗ trợ bởi sự hiện diện của các đặc điểm lâm sàng bổ sung ở trẻ có tổn thương trong sọ, bao gồm: tiền sử không phù hợp với các dấu hiệu thực thể, xuất huyết võng mạc, gãy xương, các vết bầm tím không rõ nguyên nhân, ngưng thở và co giật. Cần thực hiện đánh giá toàn diện bởi một nhóm đa chuyên khoa bất cứ khi nào nghi ngờ chấn thương do cố ý gây ra. Các cuộc điều tra sau đó của cơ quan dịch vụ xã hội và cơ quan thực thi pháp luật có thể giúp xác thực chẩn đoán chấn thương đầu do ngược đãi. (Xem ‘Chẩn đoán’ ở dưới.)

• Chẩn đoán phân biệt

  Cần phân biệt chấn thương đầu do ngược đãi với chấn thương không do cố ý. Các chẩn đoán khác cần loại trừ bao gồm chấn thương sản khoa, rối loạn đông máu và các bệnh lý hiếm gặp như aciduria glutaric type 1 hoặc các bệnh chuyển hóa khác. (Xem ‘Chẩn đoán phân biệt’ ở dưới.)

• Xử trí

  Ngoài việc ổn định tình trạng y khoa cho trẻ, việc xử trí ban đầu phải giải quyết vấn đề an toàn cho những trẻ khác trong gia đình. (Xem ‘Xử trí’ ở dưới.)

• Tiên lượng

  Tỷ lệ bệnh tật và tử vong do chấn thương đầu ngược đãi là rất đáng kể, với tỷ lệ tử vong được báo cáo lên đến 23%. Đa số trẻ sống sót đều để lại di chứng thần kinh vĩnh viễn. (Xem ‘Tiên lượng’ ở dưới.)