Tổng quan tiếp cận ung thư vú giai đoạn sớm ở phụ nữ lớn tuổi

TÓM TẮT

Ung thư vú là một vấn đề sức khỏe nghiêm trọng ở người cao tuổi. Phụ nữ lớn tuổi thường được điều trị ít quyết liệt hơn so với phụ nữ trẻ, điều này có thể dẫn đến kết quả điều trị kém hơn ở nhóm đối tượng này. Ngược lại, cần tránh việc điều trị quá mức nếu bệnh nhân có khả năng tử vong do các nguyên nhân khác trước khi ung thư vú có khả năng tái phát. (Xem thêm ‘Tác động của bệnh đồng mắc’, ‘Giới thiệu’ và ‘Xu hướng điều trị’ ở dưới.)

Việc cân nhắc điều trị nên được cá thể hóa dựa trên các dấu ấn tiên lượng chung liên quan đến khối u (sinh học và giai đoạn bệnh), tình trạng sức khỏe tổng quát (cung cấp thông tin về kỳ vọng sống và khả năng dung nạp điều trị) và nguyện vọng của bệnh nhân, thay vì chỉ dựa đơn thuần vào tuổi tác. Đối với bệnh nhân ung thư vú trên 70 tuổi, có thể sàng lọc các hội chứng lão khoa bằng một công cụ ngắn gọn. Dựa trên kết quả sàng lọc, việc đánh giá lão khoa toàn diện (CGA) có thể giúp lâm sàng xây dựng kế hoạch điều trị ung thư vú phối hợp một cách hiệu quả. (Xem thêm ‘Tình trạng sức khỏe tổng quát’ ở dưới và “Đánh giá lão khoa toàn diện cho bệnh nhân ung thư”.)

Đối với phụ nữ lớn tuổi mới chẩn đoán ung thư vú không di căn và đủ điều kiện phẫu thuật, chúng tôi khuyến cáo thực hiện phẫu thuật cắt bỏ khối u (Khuyến cáo 1B).

Đối với bệnh nhân có khối u dương tính với thụ thể nội tiết (HR+) nhưng ban đầu không đủ điều kiện phẫu thuật do giai đoạn bệnh, liệu pháp nội tiết tân bổ trợ có thể giúp thực hiện phẫu thuật ít xâm lấn hơn vào thời điểm sau đó. Vấn đề này được thảo luận chi tiết ở phần khác. (Xem “Quản lý tân bổ trợ cho ung thư vú mới chẩn đoán, dương tính với thụ thể nội tiết, HER2 âm tính”.)

Đối với bệnh nhân có khối u nhỏ (<2 cm), dương tính với thụ thể nội tiết và hạch nách âm tính trên lâm sàng, những người sẽ được điều trị nội tiết bổ trợ, có thể cân nhắc bỏ qua cả phẫu thuật nách và xạ trị vú mà không gây ảnh hưởng xấu đến tỉ lệ sống còn. Việc ra quyết định nên được thực hiện trong hội đồng đa chuyên khoa. Các nội dung này được thảo luận chi tiết ở phần khác. (Xem “Tổng quan về quản lý hạch vùng trong ung thư vú”, phần ‘Một số bệnh nhân lớn tuổi có khối u nhỏ dương tính với thụ thể nội tiết’ và “Xạ trị bổ trợ cho phụ nữ mới chẩn đoán ung thư vú không di căn”, phần ‘Khả năng bỏ qua xạ trị cho một số ung thư ER dương tính, HER2 âm tính’.)

Hóa trị bổ trợ có thể cần thiết cho một số bệnh nhân; việc lựa chọn phác đồ sẽ phụ thuộc vào đặc điểm sinh học khối u, giai đoạn bệnh và nguyện vọng của bệnh nhân, tương tự như ở quần thể chung. Tuy nhiên, tình trạng sức khỏe tổng quát được đánh giá qua CGA cũng ảnh hưởng trực tiếp đến quyết định điều trị. (Xem ‘Liệu pháp hệ thống bổ trợ’ ở dưới và “Lựa chọn và thực hiện hóa trị bổ trợ cho ung thư vú HER2 âm tính”, phần ‘Lựa chọn và thực hiện phác đồ’ và “Liệu pháp hệ thống bổ trợ cho ung thư vú HER2 dương tính”, phần ‘Lựa chọn hóa trị’.)

Đối với bệnh nhân ≥65 tuổi điều trị ung thư vú giai đoạn sớm, HER2 âm tính, chỉ định hóa trị phụ thuộc vào tình trạng thụ thể, giai đoạn khối u và nguyện vọng của bệnh nhân, tương tự như quần thể chung và được thảo luận ở phần khác. Tuy nhiên, tình trạng sức khỏe tổng quát đánh giá qua CGA cũng ảnh hưởng đến quyết định điều trị. (Xem ‘Tình trạng sức khỏe tổng quát’ ở dưới.)

Nếu hóa trị được đánh giá là phù hợp, đối với hầu hết bệnh nhân ≥65 tuổi điều trị ung thư vú giai đoạn sớm, HER2 âm tính, chúng tôi đề xuất sử dụng 4 chu kỳ docetaxel phối hợp cyclophosphamide (TC) thay vì các phác đồ hóa trị khác (Khuyến cáo 2C). Tuy nhiên, đối với những bệnh nhân có thể trạng tốt nhưng bệnh có nguy cơ cao (ví dụ: có di căn hạch; khối u T3; ung thư tam âm, đặc biệt là những khối u >1 cm), phác đồ phối hợp anthracycline và taxane có thể được ưu tiên hơn. Một số chuyên gia cũng cân nhắc sử dụng 6 chu kỳ TC cho những trường hợp nguy cơ cao, dương tính với thụ thể nội tiết và HER2 âm tính.

Đối với những bệnh nhân khó dung nạp hóa trị phối hợp nhiều thuốc đồng thời, việc chỉ định hóa trị đơn thuốc tuần tự là hợp lý (ví dụ: doxorubicin, sau đó đến paclitaxel, rồi đến cyclophosphamide, mỗi loại 4 chu kỳ).

Đối với hầu hết phụ nữ ≥65 tuổi có ung thư vú biểu hiện quá mức HER2 đã qua phẫu thuật, chúng tôi khuyến cáo điều trị bổ trợ bằng trastuzumab phối hợp hóa trị thay vì chỉ dùng hóa trị đơn thuần (Khuyến cáo 1B). Chúng tôi cũng đề xuất phác đồ này hơn là chỉ sử dụng đơn độc trastuzumab (Khuyến cáo 2C).

Về việc lựa chọn hóa trị đi kèm với liệu pháp kháng HER2, đối với hầu hết bệnh nhân, chúng tôi đề xuất phác đồ không chứa anthracycline hơn là phác đồ có chứa anthracycline (Khuyến cáo 2C), tùy thuộc vào tình trạng sức khỏe tổng quát và đặc điểm nguy cơ của khối u. Tuy nhiên, với những bệnh nhân thể trạng tốt, bệnh nguy cơ cao (ví dụ: di căn hạch, khối u T3 hoặc ung thư âm tính với thụ thể nội tiết >1 cm), phác đồ phối hợp anthracycline và taxane có thể được ưu tiên.

Đối với phụ nữ ung thư vú giai đoạn sớm không đủ điều kiện phẫu thuật (bao gồm cả những người từ chối phẫu thuật), chúng tôi xem xét đặc điểm khối u và sự hiện diện của các triệu chứng tại chỗ để đưa ra hướng tiếp cận, đồng thời ghi nhận rằng các chiến lược thay thế cũng có thể phù hợp trong bối cảnh dữ liệu còn hạn chế (xem ‘Những bệnh nhân không thể phẫu thuật’ ở dưới):

• Đối với bệnh nhân không thể phẫu thuật có ung thư vú HER2 âm tính, dương tính với thụ thể nội tiết, chúng tôi đề xuất liệu pháp nội tiết bước một thay vì hóa trị hoặc theo dõi (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Phẫu thuật so với đơn trị liệu nội tiết cho bệnh dương tính với thụ thể nội tiết’ ở dưới.)
• Đối với bệnh nhân không thể phẫu thuật, không có triệu chứng, mắc bệnh khu trú tam âm hoặc HER2 dương tính, chúng tôi đề xuất theo dõi thay vì điều trị tích cực (Khuyến cáo 2C), chỉ dành điều trị cho những trường hợp khối u gây triệu chứng tại chỗ, đã di căn và có triệu chứng, hoặc khi dự kiến sẽ xuất hiện các biến chứng liên quan đến ung thư trong tương lai gần. (Xem “Điều trị hệ thống cho ung thư vú di căn HER2 dương tính”.)

Những phụ nữ suy kiệt về mặt y khoa với kỳ vọng sống ngắn và những người mong muốn tránh điều trị cùng các rủi ro độc tính đi kèm nên được cung cấp chăm sóc hỗ trợ và chuyển gửi đến các dịch vụ chăm sóc giảm nhẹ. (Xem ‘Xạ trị bước một’ ở dưới và “Chăm sóc giảm nhẹ bước một”.)