Sốc sơ sinh: Xử trí

TÓM TẮT

Ổn định ban đầu – Việc xử trí sốc sơ sinh thành công đòi hỏi các can thiệp nhanh chóng để tái thiết lập tưới máu, bất kể nguyên nhân gây bệnh là gì. Trong giai đoạn ổn định ban đầu, việc đánh giá để xác định nguyên nhân cần được tiến hành song song nhằm định hướng điều trị tiếp theo một cách tối ưu nhất (sơ đồ 1). Ổn định ban đầu bao gồm (xem phần ‘Ổn định ban đầu’ ở dưới):

• Hỗ trợ hô hấp thích hợp (xem “Tổng quan về thông khí cơ học ở trẻ sơ sinh”)
• Thiết lập đường truyền tĩnh mạch (xem “Tiếp cận tĩnh mạch cấp cứu và chương trình ở trẻ em”, phần ‘Đặt catheter tĩnh mạch rốn cấp cứu’)
• Tiếp tục đánh giá chẩn đoán (xem “Sốc sơ sinh: Nguyên nhân, biểu hiện lâm sàng và đánh giá”, phần ‘Đánh giá chẩn đoán’)
• Truyền dịch nhanh (20 mL/kg dịch tinh thể đẳng trương trong 10 đến 15 phút) (xem ‘Hồi sức dịch’ ở dưới)
• Sử dụng kháng sinh kinh nghiệm (xem ‘Liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm’ ở dưới và “Nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn ở trẻ sơ sinh: Xử trí, phòng ngừa và tiên lượng”, phần ‘Liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm ban đầu’)
• Xử lý mọi bất thường có thể điều chỉnh được ghi nhận trong đánh giá ban đầu (xem ‘Các can thiệp khác’ ở dưới)

Theo dõi đáp ứng điều trị – Cần đánh giá trẻ sơ sinh trước và sau mỗi can thiệp để định hướng xử trí tiếp theo. Trong một số trường hợp, đáp ứng của trẻ đối với một can thiệp có thể giúp xác định nguyên nhân tiềm ẩn (ví dụ: tình trạng lâm sàng xấu đi sau khi hồi sức dịch có thể gợi ý nguyên nhân tim mạch nguyên phát). Các chỉ số sinh lý sau đây được sử dụng để theo dõi đáp ứng điều trị (xem ‘Theo dõi’ ở dưới và ‘Mục tiêu’ ở dưới):

• Cải thiện nhịp tim
• Cải thiện chất lượng mạch trung tâm và ngoại vi
• Cải thiện tưới máu da
• Cải thiện cân bằng kiềm toan (hết toan chuyển hóa, giảm nồng độ lactate)
• Cải thiện trạng thái thần kinh (giảm nhăn mặt, có cử động tự nhiên, đáp ứng với kích thích, xuất hiện các phản xạ sơ sinh bình thường)
• Tăng huyết áp nếu có tụt huyết áp

Quản lý tiếp theo – Sau giai đoạn ổn định ban đầu, việc quản lý tiếp theo bao gồm (sơ đồ 1) (xem ‘Liệu pháp điều trị hướng mục tiêu tiếp theo’ ở dưới):

• Liệu pháp dịch truyền – Tình trạng dịch cần được đánh giá lại thường xuyên và truyền thêm các liều dịch nhanh nếu cần cho đến khi đạt mục tiêu điều trị hoặc xuất hiện dấu hiệu quá tải dịch. (Xem ‘Đánh giá nhu cầu hồi sức dịch thêm’ ở dưới.)
• Thuốc vận mạch – Thuốc vận mạch được sử dụng để hỗ trợ cung lượng tim và/hoặc cải thiện trương lực mạch máu ở những bệnh nhân sốc kéo dài dù đã hồi sức dịch đầy đủ. Đối với hầu hết trẻ sơ sinh sốc phân phối, chúng tôi đề nghị sử dụng dopamine làm thuốc vận mạch ban đầu thay vì epinephrine (Khuyến cáo 2C). Điều này chủ yếu dựa trên kinh nghiệm sử dụng dopamine rộng rãi hơn trong tình huống này. Cả hai thuốc dường như có hiệu quả tương đương. Đối với bệnh nhân sốc tim, dobutamine, dopamine và epinephrine đều là những lựa chọn hợp lý để hỗ trợ tăng sức co bóp cơ tim. Milrinone cũng là một lựa chọn hợp lý, nhưng thuốc này thường gây tụt huyết áp, do đó thường nên được sử dụng dưới sự hội chẩn của bác sĩ tim mạch. (Xem ‘Thuốc vận mạch’ ở dưới.)
• Hydrocortisone – Đối với trẻ sơ sinh sốc phân phối hoặc sốc tim kéo dài, kháng trị với hồi sức dịch và thuốc vận mạch, chúng tôi đề nghị sử dụng hydrocortisone (Khuyến cáo 2C). Hydrocortisone nên được chỉ định sớm hơn trong quá trình xử trí nếu trẻ có suy tuyến thượng thận nguyên phát đã biết hoặc nghi ngờ dựa trên các phát hiện lâm sàng (ví dụ: cơ quan sinh dục không rõ ràng). (Xem ‘Hydrocortisone’ ở dưới.)

Các can thiệp bổ sung – Các can thiệp bổ sung có thể được chỉ định tùy thuộc vào nguyên nhân tiềm ẩn (xem ‘Can thiệp cho các nguyên nhân nghi ngờ’ ở dưới):

• Nghi ngờ bệnh tim cấu trúc – Nếu nghi ngờ lâm sàng cao về bệnh tim bẩm sinh phụ thuộc ống động mạch (bảng 3), cần khởi động truyền prostaglandin E1 (alprostadil) kịp thời. Siêu âm tim nên được thực hiện càng sớm càng tốt để đánh giá cấu trúc và chức năng tim. (Xem “Bệnh tim bẩm sinh gây tím ở trẻ sơ sinh: Nguyên nhân, đánh giá và xử trí ban đầu”, phần ‘Prostaglandin E1’.)
• Loạn nhịp tim – Các cơn nhịp nhanh trên thất hoặc nhịp nhanh thất gây mất ổn định huyết động cấp tính cần được chuyển nhịp không chậm trễ (sơ đồ 3). Nhịp chậm nên được điều trị bằng epinephrine hoặc atropine theo các phác đồ hồi sức tiêu chuẩn (sơ đồ 2). Cần hội chẩn bác sĩ tim mạch nhi sớm nếu nguyên nhân gây nhịp chậm được cho là do rối loạn nhịp tim nguyên phát (ví dụ: block tim bẩm sinh). (Xem “Xử trí nhịp nhanh trên thất (SVT) ở trẻ em”, “Xử trí và đánh giá nhịp nhanh phức bộ QRS rộng ở trẻ em” và “Block nhĩ thất độ ba (hoàn toàn) bẩm sinh”.)
• Sốc nhiễm khuẩn kháng trị – Đối với những bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn kéo dài hoặc nặng hơn dù đã dùng kháng sinh kinh nghiệm, hồi sức dịch, hỗ trợ vận mạch và hydrocortisone, các biện pháp bổ sung có thể bao gồm mở rộng phổ kháng sinh và xử lý mọi ổ nhiễm trùng khu trú. (Xem ‘Sốc nhiễm khuẩn’ ở dưới và “Nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn ở trẻ sơ sinh: Xử trí, phòng ngừa và tiên lượng”.)
• Mất máu cấp – Đối với trẻ sơ sinh mất máu nhiều, truyền hồng cầu (RBC) có thể cứu sống bệnh nhân. Trong tình huống đe dọa tính mạng, bất kỳ chế phẩm hồng cầu nào sẵn có và phù hợp với nhóm máu của trẻ đều có thể được truyền. (Xem “Truyền hồng cầu (RBC) ở trẻ sơ sinh”.)