Ống dẫn lưu và catheter khoang màng phổi: Kỹ thuật đặt và biến chứng

TÓM TẮT

Ống dẫn lưu và catheter màng phổi – Việc đặt ống dẫn lưu màng phổi (đường kính ≥16 French [Fr]) hoặc catheter màng phổi (đường kính ≤14 Fr) vào khoang màng phổi được thực hiện để dẫn lưu các ổ tụ khí hoặc dịch bất thường, hoặc dùng làm phương tiện để bơm các chất (ví dụ: talc). Các chỉ định bao gồm tràn khí màng phổi, tràn máu màng phổi và tràn dịch màng phổi (bao gồm tràn dịch ác tính, tràn dịch dưỡng chấp, tràn dịch cận viêm phổi và mủ màng phổi). Nhân viên y tế thực hiện thủ thuật này phải được cấp quyền thực hiện, nắm vững các lựa chọn kỹ thuật, các biến chứng tiềm tàng cũng như các thiết bị cần thiết để đặt và duy trì dẫn lưu. (Xem ‘Giới thiệu’ ở dưới.)

Chẩn đoán hình ảnh trước khi đặt – Đối với những bệnh nhân có dính màng phổi do nhiễm trùng, từng thực hiện dán màng phổi hoặc phẫu thuật phổi trước đó, cần chụp cắt lớp vi tính (CT) ngực để hướng dẫn đặt ống hoặc catheter dẫn lưu. Việc đặt dẫn lưu mù ở những bệnh nhân này là rất nguy hiểm. (Xem “Ống dẫn lưu và catheter màng phổi: Chỉ định và lựa chọn ống ở người lớn và trẻ em”, phần ‘Chống chỉ định tương đối’ và ‘Vai trò của siêu âm hoặc các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác’ ở dưới.)

Kháng sinh dự phòng

• Đối với bệnh nhân chấn thương ngực xuyên thấu, chúng tôi khuyến cáo sử dụng kháng sinh dự phòng trước khi đặt ống hoặc catheter dẫn lưu màng phổi (Khuyến cáo 1B). Tỷ lệ mủ màng phổi và viêm phổi giảm đáng kể khi kháng sinh được dùng trước khi đặt dẫn lưu. Không tìm thấy sự giảm thiểu nhất quán các biến chứng nhiễm trùng ở bệnh nhân chấn thương ngực kín hoặc các chỉ định đặt dẫn lưu không do chấn thương; do đó, điều trị kháng sinh dự phòng ở những đối tượng này là không cần thiết. (Xem ‘Kháng sinh dự phòng’ ở dưới.)
• Đối với bệnh nhân phẫu thuật ngực chương trình cần đặt ống dẫn lưu, chúng tôi đề nghị chỉ sử dụng kháng sinh dự phòng tiền phẫu, thay vì kéo dài thời gian bao phủ sang giai đoạn hậu phẫu (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Kháng sinh dự phòng’ ở dưới.)

Lựa chọn thiết bị và vị trí đặt – Việc lựa chọn thiết bị dẫn lưu, bao gồm kích thước, hình dáng và vị trí đặt, phụ thuộc vào chỉ định (tức là tính chất của dịch cần dẫn lưu) và kích thước của bệnh nhân. (Xem “Ống dẫn lưu và catheter màng phổi: Chỉ định và lựa chọn ống ở người lớn và trẻ em”, phần ‘Định nghĩa và các loại ống’.)

Kỹ thuật thực hiện – Có hai kỹ thuật thường được sử dụng để đặt ống hoặc catheter dẫn lưu màng phổi sau khi chuẩn bị chu đáo và gây tê tại chỗ. Chọc hút kim màng phổi được sử dụng như một biện pháp tạm thời cứu sống bệnh nhân trong trường hợp tràn khí màng phổi áp lực. (Xem ‘Kỹ thuật’ ở dưới.)

• Kỹ thuật chuẩn – Kỹ thuật chuẩn sử dụng một đường rạch nhỏ trên thành ngực và phẫu tích cùn để tiếp cận khoang màng phổi nhằm đặt ống dẫn lưu. Tuyệt đối không sử dụng trocar nhọn để tiếp cận khoang màng phổi vì có thể gây tổn thương trung thất và chảy máu ồ ạt dẫn đến tử vong. (Xem ‘Kỹ thuật phẫu tích cùn’ và ‘Tổn thương cơ quan’ ở dưới.)
• Kỹ thuật Seldinger – Kỹ thuật Seldinger sử dụng kim để tiếp cận khoang màng phổi, sau đó luồn một dây dẫn (guidewire) để đặt catheter dẫn lưu màng phổi theo dây dẫn đó. (Xem ‘Kỹ thuật Seldinger’ ở dưới.)

Chọc hút kim màng phổi – Ở những bệnh nhân huyết động không ổn định có nghi ngờ cao bị tràn khí màng phổi áp lực, chọc hút kim màng phổi nên được thực hiện như một biện pháp cứu sống (dù chỉ là tạm thời) nhằm giảm áp lực nội màng phổi và phục hồi hồi lưu tĩnh mạch về tim. Sau khi giải áp bằng kim, cần đặt ống hoặc catheter dẫn lưu màng phổi càng sớm càng tốt vì chọc hút kim có thể không giải quyết hoàn toàn tình trạng tràn khí áp lực, và các vấn đề kỹ thuật có thể dẫn đến tái phát tràn khí màng phổi áp lực (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Chọc hút kim màng phổi’ ở dưới.)

Phòng ngừa phù phổi tái giãn nở – Phù phổi tái giãn nở (RPE) là một biến chứng đe dọa tính mạng, thường xảy ra do sự giãn nở quá nhanh của một tràn khí màng phổi lượng lớn, hoặc sau khi dẫn lưu nhanh một lượng lớn dịch màng phổi ở bệnh nhân xẹp phổi mạn tính. (Xem ‘Quản lý dẫn lưu ban đầu’ và ‘Phù phổi tái giãn nở’ ở dưới.)

• Trong trường hợp không có rò khí hoạt động, để giảm thiểu nguy cơ RPE, chúng tôi đề nghị giới hạn lượng dẫn lưu ban đầu (1,5 lít ở người lớn, 20 mL/kg ở trẻ em) (Khuyến cáo 2C).
• Trong trường hợp hiếm gặp khi có tràn dịch lượng lớn kèm rò khí hoạt động, không được kẹp ống dẫn lưu. Tuy nhiên, để giảm nguy cơ RPE, có thể treo ống dẫn lưu lên vị trí cao hơn đầu bệnh nhân rồi mới dẫn xuống hệ thống thu dịch (lý tưởng nhất là đặt hệ thống này trên sàn nhà). Cách làm này tạo ra một “bẫy dịch” cho phép khí thoát ra an toàn nhưng làm chậm tốc độ dẫn lưu dịch.

Hệ thống dẫn lưu – Các hệ thống kiểm soát hút khô và ướt, dẫn lưu kỹ thuật số và hệ thống dẫn lưu kín đều hiệu quả trong việc dẫn lưu khí và dịch màng phổi. Van một chiều (flutter valves) có thể được sử dụng cho một số bệnh nhân lựa chọn để họ có thể tiếp tục đi lại. Mức độ hút được sử dụng tùy thuộc vào chỉ định. (Xem ‘Kỹ thuật’ và ‘Hệ thống dẫn lưu’ ở dưới.)

Biến chứng – Biến chứng thường gặp nhất là đặt sai vị trí ống hoặc catheter. Các biến chứng khác hiếm gặp hơn bao gồm nhiễm trùng (ví dụ: viêm phổi, mủ màng phổi), tổn thương cơ quan và RPE. Tử vong do thủ thuật này là không phổ biến. (Xem ‘Tỷ lệ bệnh tật và tử vong’ ở dưới.)