TÓM TẮT
Việc quản lý bệnh nhân tái phát tại chỗ hoặc vùng sau phẫu thuật đoạn nhũ là một quá trình phức tạp, thường đòi hỏi sự đánh giá và lập kế hoạch phối hợp đa chuyên khoa.
Định nghĩa tái phát tại chỗ/vùng – Tái phát tại chỗ/vùng trong ung thư vú được dùng để chỉ sự tái xuất hiện của khối u tại vú cùng bên, thành ngực hoặc các nhóm hạch vùng. (Xem thêm ‘Giới thiệu’ ở dưới.)
Xử trí tái phát thành ngực/vú
Với những bệnh nhân có thể phẫu thuật cắt bỏ ngay từ đầu, với mức độ rủi ro biến chứng chấp nhận được và kết quả thẩm mỹ dự kiến khả quan, chúng tôi thường tiến hành phẫu thuật trước, sau đó dựa vào giai đoạn bệnh lý từ bệnh phẩm phẫu thuật để quyết định liệu pháp điều trị hệ thống bổ trợ. Tuy nhiên, có một số trường hợp ngoại lệ (ví dụ: tái phát đơn độc hạch thượng đòn hoặc gánh nặng khối u lớn), khi đó chúng tôi ưu tiên điều trị hệ thống trước nhằm tạo điều kiện cho điều trị tại chỗ/vùng thành công và đảm bảo không xuất hiện sớm các dấu hiệu di căn xa. Việc thảo luận tại hội đồng đa chuyên khoa (tumor board) sẽ mang lại hiệu quả cao. (Xem thêm ‘Trình tự điều trị tại chỗ và hệ thống’ ở dưới.)
Đối với bệnh nhân đã phẫu thuật đoạn nhũ trước đó và hiện chỉ tái phát tại chỗ, chúng tôi khuyến cáo phẫu thuật cắt bỏ rộng tất cả các tổn thương đại thể, bất kể là một hay nhiều nốt nếu có thể can thiệp phẫu thuật (Khuyến cáo 2C). Với những bệnh nhân chưa từng xạ trị, chúng tôi khuyến cáo xạ trị sau đoạn nhũ (Khuyến cáo 2C). Xạ trị cũng phù hợp cho một số trường hợp phụ nữ đã từng xạ trị trước đó (tùy thuộc vào vị trí, thời gian diễn tiến và các đặc điểm nguy cơ của bệnh). (Xem thêm ‘Phẫu thuật cắt bỏ’ và ‘Xạ trị’ ở dưới.)
Đối với phụ nữ tái phát u vú cùng bên (IBTR) sau điều trị bảo tồn vú (BCT) và xạ trị, chúng tôi khuyến cáo phẫu thuật đoạn nhũ thay vì phẫu thuật u vú lặp lại (Khuyến cáo 2C). Mặc dù những bệnh nhân này thường không được chỉ định xạ trị thêm, nhưng xạ trị thành ngực có thể phù hợp trong một số ít trường hợp nguy cơ cao (đặc biệt nếu khoảng thời gian kể từ lần xạ trị cuối cùng là đủ lâu). Tuy nhiên, phẫu thuật bảo tồn vú lặp lại có thể là một lựa chọn thay thế phù hợp cho một số bệnh nhân chọn lọc (ví dụ: những người ban đầu không điều trị xạ trị hoặc tái phát muộn với kích thước khối u nhỏ). (Xem thêm ‘Phương pháp ưu tiên: Đoạn nhũ’ và ‘BCT lặp lại như một lựa chọn thay thế cho bệnh nhân chọn lọc’ ở dưới.)
Xử trí tái phát hạch
Tiếp cận chung cho bệnh nhân tái phát ung thư vú vùng hạch là loại trừ di căn xa và phẫu thuật cắt bỏ vùng tái phát nếu có thể. (Xem thêm ‘Bằng chứng tái phát hạch’ ở dưới.)
- Với bệnh nhân không sờ thấy hạch nách và không có bằng chứng di căn xa, chúng tôi thực hiện siêu âm nách.
- Với bệnh nhân không có biểu hiện lâm sàng tại hạch (khám và siêu âm đều âm tính) và đã từng phẫu thuật nạo vét hạch nách (ALND) trước đó, chúng tôi không thực hiện thăm dò lại hạch nách. (Xem thêm ‘Không có bằng chứng lâm sàng về bệnh lý hạch’ ở dưới.)
- Với bệnh nhân không có biểu hiện lâm sàng tại hạch nhưng chưa từng nạo vét hạch nách, phương pháp tiếp cận là thực hiện sinh thiết hạch gác. (Xem thêm ‘Không có bằng chứng lâm sàng về bệnh lý hạch’ ở dưới.)
Đối với bệnh nhân có tái phát hạch nách (được phát hiện thông qua lâm sàng hoặc sinh thiết hạch gác):
- Nếu chưa nạo vét hạch nách trước đó, chúng tôi khuyến cáo nạo vét hạch nách toàn bộ (level I và II) (Khuyến cáo 2C). (Xem thêm ‘Bằng chứng tái phát hạch’ ở dưới.)
- Nếu đã nạo vét hạch nách, vẫn có chỉ định cố gắng phẫu thuật cắt bỏ. Nếu không thể phẫu thuật, điều trị hệ thống có thể được sử dụng để giảm bớt gánh nặng khối u, sau đó kết hợp với xạ trị.
Với bệnh nhân chưa từng xạ trị hạch và tái phát tại chỗ/vùng, chúng tôi khuyến cáo xạ trị cả thành ngực và các hạch vùng thay vì xạ trị hạn chế hoặc không xạ trị (Khuyến cáo 2C). Đối với những bệnh nhân đã từng xạ trị hạch, chúng tôi thường không xạ trị lặp lại. Tuy nhiên, có thể ngoại lệ với một số bệnh nhân tái phát hạch nách (ví dụ: tái phát vùng nách không thể phẫu thuật triệt để, hoặc để kiểm soát tại chỗ các tổn thương không thể phẫu thuật và/hoặc tiến triển mà không đáp ứng với điều trị hệ thống). Điều này cần đặc biệt cân nhắc trong các trường hợp bệnh tiến triển/không thể phẫu thuật gây triệu chứng hoặc có nguy cơ gây triệu chứng tùy theo vị trí, và đã có một khoảng thời gian đủ dài kể từ lần xạ trị trước. (Xem thêm ‘Xạ trị hạch bổ trợ’ ở dưới.)
Với bệnh nhân tái phát đơn độc hạch thượng đòn và có chỉ định điều trị hệ thống, chúng tôi khuyến cáo điều trị hệ thống trước thay vì phẫu thuật ngay từ đầu (Khuyến cáo 2C). Tại thời điểm đánh giá lại, nếu không có bằng chứng di căn xa, có thể cân nhắc phẫu thuật và/hoặc xạ trị (RT), tùy thuộc vào mức độ đáp ứng, thể tích khối u còn lại, tiền sử xạ trị cũng như mức độ biến chứng dự kiến của cả hai phương pháp. (Xem thêm ‘Tái phát đơn độc hạch thượng đòn’ ở dưới.)
Tiên lượng
Tái phát tại chỗ/vùng liên quan đến nguy cơ di căn xa cao và do đó dẫn đến tiên lượng sống sót kém. Các yếu tố tiên lượng tốt hơn bao gồm tái phát muộn (sau 2 năm) thay vì tái phát sớm, và tái phát đơn độc tại hạch nách thay vì xâm lấn các vùng hạch khác. (Xem thêm ‘Tiên lượng và các yếu tố tiên lượng’ ở dưới.)