TÓM TẮT
Tác nhân gây bệnh – Các nguyên nhân chính gây viêm màng não mủ mắc phải tại cộng đồng ở người trưởng thành tại các nước phát triển là Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, và đặc biệt là Listeria monocytogenes ở những bệnh nhân trên 50 tuổi hoặc những người suy giảm miễn dịch trung gian tế bào. Các nguyên nhân chính gây viêm màng não liên quan đến chăm sóc y tế là tụ cầu khuẩn (staphylococci) và trực khuẩn gram âm hiếu khí (xem thêm phần ‘Dịch tễ học’ ở dưới).
Đặc điểm lâm sàng – Bệnh nhân viêm màng não mủ thường có tình trạng bệnh nặng và thường nhập viện sớm sau khi khởi phát triệu chứng (xem thêm phần ‘Đặc điểm lâm sàng’ ở dưới).
Tam chứng điển hình của viêm màng não mủ cấp tính bao gồm sốt, cứng gáy và thay đổi trạng thái tâm thần, thường khởi phát đột ngột. Tuy nhiên, một số lượng đáng kể bệnh nhân không hội tụ đủ cả ba đặc điểm này (xem thêm phần ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở dưới).
Đánh giá – Cần nghi ngờ viêm màng não mủ cấp tính ở người trưởng thành khi có sốt và các dấu hiệu viêm màng não. Quá trình đánh giá ban đầu bao gồm:
- Xét nghiệm máu – Các xét nghiệm máu ban đầu cần bao gồm tổng phân tích tế bào máu (có phân loại bạch cầu) và số lượng tiểu cầu, cùng hai mẫu cấy máu hiếu khí với thể tích phù hợp (lý tưởng nhất là trước khi bắt đầu điều trị kháng sinh). Nồng độ điện giải đồ, glucose huyết thanh, nitơ urê máu (BUN) và creatinine có giá trị trong việc xác định tỷ lệ glucose dịch não tủy (CSF) so với glucose máu. Có thể chỉ định xét nghiệm đông máu, đặc biệt nếu ghi nhận có xuất huyết chấm hoặc ban xuất huyết. Cấy máu thường cho kết quả dương tính và hữu ích trong trường hợp không thể lấy được dịch não tủy trước khi dùng kháng sinh. Khoảng 50% đến 90% bệnh nhân viêm màng não mủ có kết quả cấy máu dương tính (xem thêm ‘Xét nghiệm máu’ ở dưới).
- Chọc dò thắt lưng – Tất cả bệnh nhân nghi ngờ viêm màng não cần được lấy dịch não tủy trừ khi có chống chỉ định chọc dò thắt lưng (LP). Chụp CT đôi khi được thực hiện trước khi chọc dò để loại trừ tổn thương choán chỗ hoặc tăng áp lực nội sọ, vốn hiếm khi dẫn đến thoát vị não trong quá trình rút dịch não tủy sau đó. Tuy nhiên, chụp CT tầm soát là không cần thiết đối với đa số bệnh nhân (xem thêm ‘Khảo sát dịch não tủy’ ở dưới).
Chỉ định chụp CT trước khi chọc dò thắt lưng – Chụp CT sọ não trước khi chọc dò thắt lưng nên được thực hiện ở bệnh nhân trưởng thành nghi ngờ viêm màng não mủ nếu có một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ sau (xem thêm ‘Chỉ định chụp CT trước chọc dò thắt lưng’ ở dưới):
- Trạng thái suy giảm miễn dịch (ví dụ: nhiễm HIV, điều trị ức chế miễn dịch, ghép tạng hoặc ghép tế bào gốc tạo máu)
- Tiền sử bệnh lý hệ thần kinh trung ương (CNS) (tổn thương choán chỗ, đột quỵ hoặc nhiễm trùng khu trú)
- Co giật khởi phát mới (trong vòng một tuần trước khi nhập viện)
- Phù gai thị
- Rối loạn ý thức
- Khiếm khuyết thần kinh khu trú
Trường hợp chọc dò thắt lưng bị trì hoãn hoặc hoãn lại – Nếu việc chọc dò thắt lưng bị trì hoãn hoặc hoãn lại, cần thực hiện cấy máu và điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm trước khi chụp chẩn đoán hình ảnh, sau đó tiến hành chọc dò thắt lưng sớm nhất có thể. Ngoài ra, nên dùng dexamethasone (0,15 mg/kg tiêm tĩnh mạch mỗi 6 giờ) ngay trước hoặc cùng lúc với kháng sinh nếu các bằng chứng lâm sàng và xét nghiệm nghiêng nhiều về chẩn đoán viêm màng não mủ, với kế hoạch ngừng điều trị nếu có chỉ định sau khi hoàn tất đánh giá. Không nên dùng dexamethasone hỗ trợ cho những bệnh nhân đã được điều trị kháng sinh vì ít có khả năng cải thiện kết quả điều trị (xem thêm ‘Trường hợp chọc dò thắt lưng bị trì hoãn hoặc hoãn lại’ ở dưới).
Chẩn đoán – Việc phân lập được tác nhân vi khuẩn từ dịch não tủy (bằng phương pháp nuôi cấy hoặc các kỹ thuật chẩn đoán khác) giúp xác nhận chẩn đoán viêm màng não mủ. Việc phân lập được vi khuẩn từ cấy máu ở bệnh nhân có tăng tế bào dịch não tủy cũng xác nhận chẩn đoán, ngay cả khi nuôi cấy dịch não tủy cho kết quả âm tính (xem thêm ‘Chẩn đoán’ ở dưới).
Các phát hiện đặc trưng trong viêm màng não mủ bao gồm nồng độ glucose dịch não tủy < 40 mg/dL, tỷ lệ glucose dịch não tủy/huyết thanh ≤ 0,4, nồng độ protein > 200 mg/dL và số lượng bạch cầu (WBC) trên 1000/microL, thường chủ yếu là bạch cầu trung tính (bảng 4). Mặc dù có những phát hiện điển hình này, dải giá trị dịch não tủy trong viêm màng não mủ rất rộng, và việc thiếu một hoặc nhiều dấu hiệu điển hình không giúp loại trừ chẩn đoán.
Chẩn đoán phân biệt – Các phát hiện lâm sàng và xét nghiệm của viêm màng não mủ chồng lấp với viêm màng não do virus, mycobacteria, nấm hoặc protozoa. Việc phân biệt các bệnh lý này với viêm màng não mủ đòi hỏi phải xem xét cẩn thận các thông số dịch não tủy (bảng 4), chẩn đoán hình ảnh thần kinh (khi có chỉ định), cũng như cân nhắc các yếu tố dịch tễ học gợi ý khả năng nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương do vi khuẩn hoặc không do vi khuẩn cụ thể (xem thêm ‘Chẩn đoán phân biệt’ ở dưới).