TÓM TẮT
- Định nghĩa
Hemophilia A (thiếu hụt yếu tố VIII [8]) và hemophilia B (thiếu hụt yếu tố IX [9]) là các rối loạn chảy máu di truyền liên kết nhiễm sắc thể X, gen lặn. Mức độ nặng nhẹ phụ thuộc chủ yếu vào nồng độ hoạt tính yếu tố: bệnh nặng khi hoạt tính < 1% mức bình thường; bệnh trung bình từ 1 đến 5%, và bệnh nhẹ là > 5%. (Xem thêm ‘Định nghĩa’ ở dưới và “Di truyền học của hemophilia A và B”.)
- Biểu hiện lâm sàng
Hemophilia nặng gây ra các đợt chảy máu tự phát hoặc chảy máu sau chấn thương nhẹ với mức độ nghiêm trọng không tương xứng với tổn thương, có thể xuất hiện ngay từ khi sinh. Tình trạng chảy máu muộn sau chấn thương là phổ biến. Ngược lại, hemophilia nhẹ thường chỉ biểu hiện rõ khi có chấn thương nghiêm trọng hoặc can thiệp phẫu thuật. (Xem thêm ‘Biểu hiện ban đầu’ ở dưới.)
Hầu hết trẻ sơ sinh mắc hemophilia nặng khởi phát trong năm đầu đến 1,5 năm đầu đời với các triệu chứng như xuất huyết dưới da (bầm tím), xuất huyết khớp, hoặc chảy máu sau tổn thương niêm mạc miệng hoặc sau một thủ thuật. Chảy máu đe dọa tính mạng có thể xảy ra trong quá trình sinh, do chấn thương hoặc tự phát. Khoảng 3 đến 5% trẻ sơ sinh mắc hemophilia nặng gặp xuất huyết dưới màng sọ hoặc xuất huyết nội sọ trong giai đoạn chu sinh. (Xem thêm ‘Tuổi khởi phát đợt chảy máu đầu tiên’ ở dưới.)
Khi trẻ bắt đầu vận động (bò, đi), các tình trạng xuất huyết khớp và cơ xương, tổn thương phanh môi/niêm mạc miệng và tụ máu vùng trán trở nên phổ biến hơn. (Xem thêm ‘Vị trí chảy máu ban đầu’ ở dưới.)
- Vị trí chảy máu
Các vị trí chảy máu thường gặp bao gồm khớp, mô mềm, cơ, niêm mạc miệng và xuất huyết nội sọ (ICH). ICH hiếm gặp hơn so với các vị trí khác, nhưng là một trong những biến cố nguy hiểm và đe dọa tính mạng nhất. Xuất huyết khớp là vị trí chảy máu phổ biến nhất ở những bệnh nhân có khả năng đi lại. (Xem thêm ‘Các vị trí chảy máu’ ở dưới.)
- Biến chứng
Biến chứng muộn bao gồm các di chứng thần kinh do ICH và hủy hoại khớp do xuất huyết khớp tái diễn (bệnh khớp do hemophilia). Biến chứng điều trị bao gồm nguy cơ nhiễm trùng (đã giảm mạnh từ giữa thập niên 1980 và hiện nay ở mức cực thấp) và sự hình thành kháng thể chống lại yếu tố truyền vào. (Xem thêm ‘Biến chứng muộn’ ở dưới.)
- Nữ giới
Phụ nữ mang gen thường dị hợp tử đối với biến thể gen F8 hoặc F9 và thường có hoạt tính yếu tố khoảng 50% mức bình thường, mức này nhìn chung đủ để ngăn ngừa chảy máu. Tuy nhiên, một số phụ nữ có triệu chứng tương tự nam giới mắc hemophilia nhẹ. (Xem thêm ‘Chảy máu ở nữ giới/người mang gen’ ở dưới.)
- Đánh giá
Quá trình đánh giá bắt đầu bằng tiền sử chảy máu của bản thân và gia đình; khoảng một phần ba bệnh nhân hemophilia có đột biến mới xuất hiện (de novo) và tiền sử gia đình âm tính. Xét nghiệm cận lâm sàng bao gồm các test đông máu, định lượng hoạt tính yếu tố và/hoặc xét nghiệm di truyền. Ở những cá nhân có giảm hoạt tính yếu tố VIII, cần xét nghiệm kháng nguyên yếu tố von Willebrand (VWF:Ag) để loại trừ bệnh von Willebrand. (Xem thêm ‘Đánh giá chẩn đoán’ ở dưới.)
- Chẩn đoán
Xác nhận nồng độ hoạt tính yếu tố < 40% (< 0,40 đơn vị quốc tế [IU]/mL) hoặc ghi nhận biến thể gây bệnh trong gen hemophilia (F8 hoặc F9). Những người có nồng độ yếu tố ≥ 40% nhưng mang biến thể hemophilia gia đình cũng có thể được chẩn đoán mắc hemophilia. Những nữ thân nhân có nguy cơ mang gen nên được đánh giá bằng xét nghiệm di truyền; nếu xác định là người mang gen, việc định lượng nồng độ yếu tố là cần thiết để hướng dẫn quản lý trong các tình huống cần cầm máu. (Xem thêm ‘Chẩn đoán’ và ‘Phát hiện người mang gen’ ở dưới.)
- Chẩn đoán trước sinh
Phụ nữ mang gen khi mang thai nên được siêu âm xác định giới tính thai nhi. Xét nghiệm khẳng định thường được thực hiện ở trẻ nam ngay sau sinh thông qua máu cuống rốn. Nên trì hoãn việc cắt bao quy đầu cho đến khi kết quả chẩn đoán được xác nhận hoặc loại trừ. Nồng độ yếu tố của người mẹ cần được xác định trước khi thực hiện các thủ thuật xâm lấn, bao gồm cả gây tê trục thần kinh. Cần thảo luận với bệnh nhân về rủi ro cho mẹ và thai nhi giữa sinh ngả âm đạo và sinh mổ. (Xem thêm ‘Phát hiện người mang gen’ và ‘Các cân nhắc trong sản khoa’ ở dưới.)
- Chẩn đoán phân biệt
Chẩn đoán phân biệt hemophilia bao gồm các rối loạn chảy máu di truyền khác (ví dụ: bệnh von Willebrand, rối loạn tiểu cầu, thiếu hụt các yếu tố đông máu khác) và các chất ức chế yếu tố đông máu mắc phải. (Xem thêm ‘Chẩn đoán phân biệt’ ở dưới.)
- Quản lý
Việc quản lý được thảo luận chi tiết trong các phần riêng biệt. (Xem “Hemophilia A và B: Quản lý thường quy bao gồm điều trị dự phòng”, “Điều trị cấp cứu chảy máu và phẫu thuật trong hemophilia A và B”, “Biến chứng mạn tính và bệnh đồng mắc theo tuổi ở người mắc hemophilia” và “Chất ức chế trong hemophilia: Cơ chế, tỷ lệ lưu hành, chẩn đoán và loại bỏ”.)