Suy gan cấp ở người lớn: Xử trí và tiên lượng

TÓM TẮT

• Nguyên tắc chung

  Quản lý tổng quát bệnh nhân suy gan cấp bao gồm việc đảm bảo bệnh nhân được chăm sóc tại cơ sở phù hợp, theo dõi diễn tiến suy gan, điều trị các biến chứng và hỗ trợ dinh dưỡng. (Xem ‘Quản lý tổng quát’ ở dưới.)

  Bệnh nhân suy gan cấp nên được quản lý tại đơn vị hồi sức tích cực (ICU) thuộc trung tâm ghép gan nếu có thể. Việc chuyển tuyến đến trung tâm ghép gan không được làm chậm trễ quá trình chẩn đoán hoặc điều trị. (Xem ‘Cơ sở điều trị’ ở dưới.)

• Theo dõi cận lâm sàng

  Các xét nghiệm cận lâm sàng định kỳ được sử dụng để theo dõi diễn tiến suy gan và tầm soát biến chứng. Men gan (aminotransferase) và bilirubin nên được theo dõi hàng ngày. Các thông số đông máu, công thức máu toàn bộ, bảng chuyển hóa và khí máu động mạch cần được theo dõi thường xuyên hơn (3 đến 4 lần mỗi ngày). Chúng tôi thực hiện đo đường huyết mao mạch mỗi 6 giờ. (Xem ‘Xét nghiệm cận lâm sàng’ ở dưới.)

• Quản lý biến chứng
  • Bệnh não gan: Lactulose chưa cho thấy cải thiện kết cục tổng thể và có thể gây chướng bụng, dẫn đến khó khăn về mặt kỹ thuật trong phẫu thuật ghép gan. Tuy nhiên, nếu sử dụng lactulose, cần đặt nội khí quản trước khi dùng thuốc ở những bệnh nhân bệnh não gan giai đoạn tiến triển (độ III hoặc IV). (Xem ‘Bệnh não gan’ ở dưới.)

    Liệu pháp thay thế thận liên tục (CRRT) cũng là một lựa chọn để loại bỏ ammonia, đồng thời kiểm soát các rối loạn chuyển hóa và cân bằng dịch.

  • Phù não: Ở những bệnh nhân có nguy cơ cao phát triển phù não (ví dụ: bệnh não gan độ IV hoặc độ III tiến triển nhanh), chúng tôi khuyến cáo theo dõi áp lực nội sọ (ICP) (khi có đủ chuyên môn) để hướng dẫn điều trị thay vì chỉ dựa vào các dấu hiệu lâm sàng (Khuyến cáo 2C). Trong giai đoạn đầu của suy gan cấp, các dấu hiệu và triệu chứng phù não có thể không xuất hiện hoặc khó phát hiện. Biến chứng của phù não bao gồm tăng ICP và thoát vị thân não. Tuy nhiên, theo dõi ICP chưa cho thấy làm tăng tỷ lệ sống sót tổng thể và có liên quan đến các biến chứng như nhiễm trùng và xuất huyết. (Xem ‘Phù não’ ở dưới.)

    Các biện pháp chung để ngăn ngừa tăng ICP bao gồm hạn chế kích thích, duy trì cân bằng dịch phù hợp và nâng cao đầu giường. Đối với bệnh nhân có nguy cơ cao phát triển phù não, chúng tôi khuyến cáo điều trị dự phòng bằng nước muối ưu trương (3%), mục tiêu natri huyết thanh từ 145 đến 150 mEq/L (Khuyến cáo 2C). Nhóm nguy cơ cao bao gồm bệnh nhân bệnh não gan độ IV, nồng độ ammonia cao (>150 micromol/L), suy thận cấp hoặc bệnh nhân cần hỗ trợ thuốc vận mạch. (Xem ‘Ngăn ngừa tăng áp lực nội sọ’ ở dưới.)

    Đối với bệnh nhân tăng ICP, chúng tôi khuyến cáo điều trị ban đầu bằng bolus mannitol (0,5 đến 1,0 g/kg) thay vì liệu pháp tăng thông khí (Khuyến cáo 2C). Có thể dùng thêm một hoặc hai liều bolus nếu cần, với điều kiện áp suất thẩm thấu huyết thanh < 320 mOsm/L. Mục tiêu điều trị là duy trì ICP dưới 20 đến 25 mmHg và áp lực tưới máu não trên 50 đến 60 mmHg. Bệnh nhân dùng mannitol cần được theo dõi tình trạng tăng áp suất thẩm thấu và tăng natri máu. (Xem ‘Thuốc ưu trương’ ở dưới.)

• Tiên lượng

  Khoảng 40% bệnh nhân suy gan cấp sẽ hồi phục tự nhiên với điều trị hỗ trợ. Các mô hình tiên lượng đã được phát triển để giúp xác định những bệnh nhân ít có khả năng hồi phục tự nhiên, vì quyết định thực hiện ghép gan phụ thuộc một phần vào xác suất hồi phục gan tự nhiên. Trong số những người được ghép gan, tỷ lệ sống sót sau một năm đạt trên 80%. (Xem ‘Ghép gan’ và ‘Tiên lượng’ ở dưới.)