Chuyển dạ và sinh con: Xử trí giai đoạn hai bình thường

TÓM TẮT

Định nghĩa và diễn tiến – Giai đoạn hai của quá trình chuyển dạ được tính từ khi xác định cổ tử cung đã mở hết qua khám âm đạo cho đến khi thai nhi sổ ra ngoài. Trong quá trình này, thai nhi ngôi chẩm sẽ thực hiện một chuỗi các cử động (gọi là các cơ chế xoay) để tạo điều kiện thuận lợi cho việc đi qua khung chậu và các mô mềm của ống đẻ (hình 1). (Xem thêm phần ‘Giới thiệu’ và ‘Diễn tiến’ ở dưới.)

Theo dõi

• Nhịp tim thai – Đối với các thai kỳ nguy cơ thấp, nhịp tim thai (FHR) được theo dõi ít nhất 15 phút một lần trong giai đoạn hai. Đối với các thai kỳ có nguy cơ cao hơn, việc theo dõi được thực hiện ít nhất 5 phút một lần. Việc đánh giá chặt chẽ hơn (theo dõi điện tử liên tục) và can thiệp có thể được chỉ định khi phát hiện các bất thường. (Xem thêm phần ‘Theo dõi nhịp tim thai và sự xuống của ngôi’ ở dưới.)
• Khám âm đạo được thực hiện định kỳ mỗi 1 đến 2 giờ để đánh giá độ xuống và vị trí của đầu thai nhi, trừ khi đầu thai nhi đã nhìn thấy được ở cửa âm đạo. (Xem thêm phần ‘Theo dõi nhịp tim thai và sự xuống của ngôi’ ở dưới.)
• Khi ngôi thai xuống không đủ theo thời gian đi kèm với tình trạng cơn co tử cung yếu, đây là chỉ định để tăng co bằng oxytocin. (Xem “Chuyển dạ: Chẩn đoán và xử trí giai đoạn hai kéo dài”, phần ‘Bệnh nhân có ngôi xuống không đủ và/hoặc không xoay’.)
• Trường hợp ngôi chẩm sau (OP) hoặc ngôi ngang mà không xuống đủ theo thời gian có thể là chỉ định để thực hiện xoay thai. (Xem thêm phần ‘Ngôi bất thường’ ở dưới.)

Thời gian giai đoạn hai – Thời gian điển hình của giai đoạn hai được trình bày trong bảng (bảng 1). Tại Hoa Kỳ, các hướng dẫn sau được sử dụng để chẩn đoán giai đoạn hai kéo dài (xem thêm phần ‘Thời gian’ ở dưới):

• Đối với bệnh nhân con so: Sau 3 giờ rặn đẻ. Tuy nhiên, thời gian dài hơn (thường lên đến 4 giờ rặn) có thể chấp nhận được đối với bệnh nhân gây tê ngoài màng cứng hoặc thai ngôi bất thường nếu ghi nhận được sự tiến triển.
• Đối với bệnh nhân con rạ: Sau 2 giờ rặn đẻ. Tuy nhiên, thời gian dài hơn (thường lên đến 3 giờ rặn) có thể chấp nhận được đối với bệnh nhân gây tê ngoài màng cứng hoặc thai ngôi bất thường nếu ghi nhận được sự tiến triển.

Việc xử trí giai đoạn hai kéo dài tùy thuộc vào nhiều yếu tố khác nhau. (Xem “Chuyển dạ: Chẩn đoán và xử trí giai đoạn hai kéo dài”.)

Rặn đẻ – Trong thực hành lâm sàng của chúng tôi, hầu hết bệnh nhân bắt đầu rặn khi cổ tử cung mở hết để rút ngắn giai đoạn hai. Bệnh nhân rặn ở tư thế không nằm ngửa mà họ cảm thấy thoải mái nhất (nửa nằm nửa ngồi [được định nghĩa là đầu và thân trên tạo một góc >30 đến 45 độ], ngồi, quỳ hoặc ngồi xổm) và duy trì mở thanh môn.

Trong những trường hợp nhịp tim thai bình thường và ngôi còn cao, bệnh nhân có thể chọn trì hoãn việc rặn tối đa một giờ cho đến khi ngôi xuống thêm để giảm thời gian gắng sức tối đa của người mẹ. Quyết định này dựa trên các yếu tố cụ thể của từng bệnh nhân, chẳng hạn như nhu cầu thúc đẩy quá trình sinh, tình trạng mệt mỏi của mẹ, mức độ phong bế vận động do gây tê trục thần kinh và nguyện vọng của người mẹ. (Xem thêm phần ‘Rặn sớm và rặn muộn’, ‘Kỹ thuật thở/rặn’ và ‘Tư thế của mẹ khi rặn và sinh’ ở dưới.)

Bảo vệ tầng sinh môn

• Chuẩn bị tầng sinh môn – Trong giai đoạn hai, việc chườm ấm và massage tầng sinh môn có thể làm giảm tổn thương tầng sinh môn khi sinh. Mặc dù không gây hại và được hỗ trợ bởi một số phân tích gộp, nhưng trong thực hành, chúng tôi không thực hiện massage tầng sinh môn giai đoạn hai hoặc chườm ấm. Các thử nghiệm cho thấy có lợi lợi ích thường gặp hạn chế lớn về phương pháp luận do thiếu mù, sự khác biệt trong chăm sóc thông thường và không giải quyết được tầm quan trọng của các yếu tố khác liên quan đến tổn thương tầng sinh môn. (Xem thêm phần ‘Chuẩn bị tầng sinh môn để giảm rách’ ở dưới.)
• Cắt tầng sinh môn – Cắt tầng sinh môn thường quy là không cần thiết và có thể gây hại, vì nó liên quan đến tỷ lệ tổn thương tầng sinh môn nặng và biến chứng vết thương cao hơn so với việc hạn chế cắt tầng sinh môn. (Xem “Tiếp cận cắt tầng sinh môn”.)
• Kỹ thuật kiểm soát bằng tay (Hands-on technique) – Khi thai sổ, chúng tôi sử dụng kỹ thuật “hands-on” để ngăn chặn đầu thai nhi sổ ra quá nhanh (hình 3), điều này có thể gây rách tầng sinh môn và cơ thắt hậu môn. (Xem thêm phần ‘Quy trình chung’ ở dưới.)
• Đẩy đáy tử cung – Chúng tôi khuyến cáo không thực hiện đẩy đáy tử cung bằng tay (Khuyến cáo 1C), vì thủ thuật này làm tăng nguy cơ tổn thương cho mẹ mà không mang lại lợi ích rõ rệt. (Xem thêm phần ‘Đẩy đáy tử cung bằng tay’ ở dưới.)

Sinh

Chúng tôi gợi ý nên tránh sinh trong nước (Khuyến cáo 2C), vì các báo cáo ca lâm sàng đã mô tả những tác động gây hại cho trẻ sơ sinh. (Xem thêm phần ‘Sinh trong nước’ ở dưới.)

Đối với hầu hết trẻ sơ sinh, dịch nhầy ở mũi và miệng có thể được lau nhẹ hoặc hút bằng dụng cụ hút mũi bóng. Nếu không có tắc nghẽn đường hô hấp, việc hút dịch mũi họng, ngay cả ở trẻ sơ sinh có nhuộm phân su, không cải thiện kết quả lâm sàng và có thể làm giảm nhẹ nhịp tim cũng như độ bão hòa oxy của trẻ trong vài phút đầu sau sinh. (Xem thêm phần ‘Quy trình chung’ và ‘Hút dịch mũi họng’ ở dưới.)