TÓM TẮT
Dịch tễ học – Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới (hình 1) được gọi là huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT). Tỷ lệ mắc thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE), bao gồm DVT và thuyên tắc phổi, vào khoảng 1 trên 1000 người trưởng thành mỗi năm. Khoảng hai phần ba các trường hợp VTE biểu hiện lâm sàng dưới dạng DVT. Tuy nhiên, tỷ lệ lưu hành thay đổi tùy theo quần thể nghiên cứu (ví dụ: bệnh nhân nội trú, ngoại trú, ngoại khoa, nội khoa) và các yếu tố nguy cơ tiềm ẩn (ví dụ: thuốc tránh thai nội tiết, phẫu thuật, ung thư) (bảng 2). (Xem ‘Giới thiệu’ ở dưới và ‘Dịch tễ học’ ở dưới.)
Biểu hiện lâm sàng – Các biểu hiện bao gồm (xem ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở dưới):
- Đặc điểm phổ biến là sưng một bên chân, đau, ấn đau, nóng và đỏ da. DVT hai bên ít phổ biến hơn (bảng 1). Các biểu hiện khu trú ở bắp chân đối với DVT đoạn xa và liên quan đến toàn bộ chân đối với DVT đoạn gần. Tình trạng sưng lớn phần gốc chi và vùng mông gợi ý DVT tĩnh mạch chậu/huyết khối tắc nghẽn (phlegmasia); mạch giảm hoặc mất gợi ý tình trạng thiếu máu động mạch kèm theo. Sự chênh lệch chu vi bắp chân hoặc đùi là dấu hiệu hữu ích. Đau dọc theo đường đi của các tĩnh mạch lớn (dấu hiệu “dây thừng đau”) cũng có thể xuất hiện (hình 1). Dấu hiệu Homans (đau bắp chân khi gấp mu bàn chân thụ động) không đáng tin cậy. Đôi khi, bệnh nhân không có triệu chứng hoặc kết quả khám thực thể nghèo nàn. (Xem ‘Bệnh sử’ ở dưới và ‘Khám thực thể’ ở dưới.)
- Công thức máu, sinh hóa, chức năng gan và các xét nghiệm đông máu nên được chỉ định, tuy nhiên kết quả thường biến thiên và không đặc hiệu cho DVT. Nên đo nồng độ D-dimer để hỗ trợ đánh giá xác suất tiền nghiệm (PTP). Tuy nhiên, D-dimer tăng cao là không đặc hiệu và không dùng để chẩn đoán xác định DVT (bảng 6). (Xem ‘Cận lâm sàng’ ở dưới.)
Chẩn đoán phân biệt – Chẩn đoán phân biệt được liệt kê trong bảng (bảng 4). Các đặc điểm lâm sàng có thể ủng hộ một hoặc nhiều chẩn đoán thay thế. Tuy nhiên, các triệu chứng thường chồng chéo và DVT có thể là biến chứng của các rối loạn này. Bệnh sử, thăm khám và siêu âm ép tĩnh mạch (CUS) (nếu có chỉ định) thường giúp phân biệt các tình trạng này với DVT. (Xem ‘Chẩn đoán phân biệt’ ở dưới.)
Đánh giá xác suất ban đầu – Khi nghi ngờ DVT (lần đầu), nên ước tính PTP là thấp, trung bình hoặc cao (lưu đồ 1). Điều này quyết định mức độ xét nghiệm tiếp theo. Tuy nhiên, một số chuyên gia chỉ định siêu âm cho tất cả bệnh nhân mà không cần đánh giá xác suất. Việc sử dụng PTP và D-dimer được kiểm chứng tốt nhất trên bệnh nhân ngoại trú có triệu chứng tại chân. Đánh giá dựa trên kinh nghiệm lâm sàng là một lựa chọn thay thế hợp lý. (Xem ‘Tiếp cận ban đầu (xác suất tiền nghiệm)’ ở dưới.)
Xác suất thấp hoặc trung bình – Đối với bệnh nhân có PTP thấp hoặc trung bình cho DVT, chúng tôi thực hiện xét nghiệm D-dimer độ nhạy cao; nồng độ D-dimer độ nhạy cao bình thường (ví dụ: < 500 ng/mL) giúp loại trừ DVT. (Xem ‘Xác suất thấp hoặc trung bình (không chắc chắn)’ ở dưới và ‘Định lượng D-dimer’ ở dưới.)
- Nếu D-dimer tăng (ví dụ: ≥ 500 ng/mL), chúng tôi thực hiện CUS. Chúng tôi ưu tiên CUS toàn bộ chân hơn là CUS đoạn gần, tuy nhiên quy trình này có thể thay đổi tùy cơ sở.
- Nếu CUS dương tính, chẩn đoán xác định DVT.
- Nếu CUS âm tính và xác suất mắc DVT thấp, DVT được loại trừ.
- Nếu CUS âm tính và xác suất mắc DVT trung bình, chúng tôi thực hiện CUS toàn bộ chân (nếu chưa làm) hoặc lặp lại CUS đoạn gần hàng tuần trong hai tuần.
Xác suất cao – Điều trị chống đông kinh nghiệm là phù hợp ở những bệnh nhân có PTP cao nếu nguy cơ xuất huyết không đáng kể trong khi chờ kết quả xét nghiệm. Đối với những bệnh nhân này, chúng tôi thực hiện CUS. Chúng tôi ưu tiên CUS toàn bộ chân hơn là CUS đoạn gần.
- Nếu CUS không phát hiện DVT, cần thực hiện thêm các xét nghiệm khác. Các lựa chọn bao gồm: CUS toàn bộ chân (nếu chưa làm), lặp lại CUS hàng tuần trong hai tuần, Doppler tĩnh mạch chậu và chẩn đoán hình ảnh thay thế như chụp cắt lớp vi tính tĩnh mạch (CTV) hoặc cộng hưởng từ tĩnh mạch (MRV).
Tái phát – Bệnh nhân có tiền sử DVT có thể được xem là có PTP từ trung bình đến cao.
- Đối với hầu hết bệnh nhân nghi ngờ tái phát DVT cùng bên, chúng tôi thực hiện CUS. So sánh với hình ảnh CUS trước đó có thể cần thiết cho việc chẩn đoán. Trong trường hợp không có CUS trước đó, chụp hình ảnh huyết khối trực tiếp bằng cộng hưởng từ (MRDTI) có thể hữu ích để phân biệt huyết khối cũ và mới. Một cách tiếp cận tương tự như lần đầu mắc DVT cũng là lựa chọn hợp lý. (Xem ‘Nghi ngờ tái phát ở chân cùng bên’ ở dưới.)
- Bệnh nhân có triệu chứng ở chân đối bên có thể được đánh giá theo cách tương tự như bệnh nhân nghi ngờ DVT lần đầu. (Xem ‘Bệnh nhân có tiền sử DVT’ ở dưới và ‘Nghi ngờ tái phát ở chân đối bên’ ở dưới.)
Chẩn đoán hình ảnh thay thế – CTV có cản quang và MRV hiếm khi được sử dụng trừ khi có sự không chắc chắn sau khi đã thực hiện CUS. Các xét nghiệm này được coi là chưa được kiểm chứng đầy đủ, đi kèm biến chứng từ bức xạ (CTV) và thuốc cản quang, đồng thời có chi phí cao hơn. Tuy nhiên, chúng có thể phát hiện các tổn thương gây tắc nghẽn hoặc các nguyên nhân khác cho triệu chứng của bệnh nhân. (Xem ‘Chẩn đoán hình ảnh thay thế’ ở dưới.)
Chẩn đoán – Tĩnh mạch không xẹp trên CUS giúp chẩn đoán DVT lần đầu với độ tin cậy cao (xác suất hậu nghiệm > 85%). Kết quả CUS toàn bộ chân âm tính cũng giúp loại trừ DVT đáng tin cậy; dưới 3% bệnh nhân phát triển VTE ba tháng sau khi có kết quả CUS âm tính mặc dù có PTP cao. Khuyết thuốc trên CTV có cản quang, MRV không cản quang, hoặc dòng chảy bất thường trên siêu âm Doppler tĩnh mạch chậu cũng là tiêu chuẩn chẩn đoán DVT.