TÓM TẮT
Hội chứng kích hoạt đại thực bào (MAS) – MAS là một biến chứng nặng của viêm khớp thiếu niên khởi phát hệ thống (sJIA) và cần được xử trí như một cấp cứu đe dọa tính mạng. (Xem thêm ‘Hội chứng kích hoạt đại thực bào’ ở dưới.)
Dịch tễ học và yếu tố nguy cơ – Ít nhất 7% bệnh nhân sJIA tiến triển thành MAS thể hiện rõ rệt ở một giai đoạn nào đó của bệnh, và khoảng 30 đến 40% khác có thể mắc MAS thể cận lâm sàng. Các yếu tố khởi phát có thể bao gồm nhiễm trùng do vi rút, vi khuẩn hoặc do sử dụng thuốc mới, tuy nhiên thường không tìm thấy nguyên nhân khởi phát cụ thể. (Xem thêm ‘Dịch tễ học và yếu tố nguy cơ’ ở dưới.)
Biểu hiện lâm sàng – Nhiều dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng của MAS trùng lặp với sJIA thể hoạt động (ví dụ: sốt, phát ban, rối loạn chức năng gan, sưng hạch bạch huyết). Tuy nhiên, trong MAS, tình trạng sốt và phát ban diễn ra liên tục và không thuyên giảm, khác với sốt hằng ngày ngắt quãng và phát ban thoáng qua điển hình của sJIA thể hoạt động đơn thuần. Đặc điểm tự viêm mạnh mẽ của sJIA có thể che lấp một số dấu hiệu sớm của MAS trên xét nghiệm, khiến các tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng thực bào máu lympho-mô bào (HLH) di truyền trở nên ít hữu ích hơn đối với bệnh nhân sJIA. (Xem thêm ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở dưới.)
Đánh giá và xét nghiệm chẩn đoán – Đối với bệnh nhân nghi ngờ mắc MAS, chúng tôi chỉ định chụp X-quang ngực và thực hiện các xét nghiệm bao gồm: tổng phân tích tế bào máu ngoại vi (CBC) kèm công thức bạch cầu, xét nghiệm đông máu, bảng chuyển hóa toàn diện, triglyceride, ferritin, tốc độ lắng máu (ESR), protein phản ứng C (CRP), xét nghiệm nhiễm trùng (ví dụ: cấy máu, PCR định lượng virus Epstein-Barr [EBV] và cytomegalovirus [CMV]), và nếu có điều kiện, định lượng thụ thể IL-2 hòa tan alpha (sCD25 hoặc sIL-2R), interleukin 18 (IL-18) và CXCL9.
Chẩn đoán – Việc chẩn đoán MAS trên bệnh nhân sJIA là một thách thức và đòi hỏi bác sĩ phải luôn cảnh giác cao. Chúng tôi chẩn đoán MAS trong sJIA dựa trên sự kết hợp giữa các phát hiện lâm sàng và cận lâm sàng, theo hướng dẫn từ tiêu chuẩn phân loại MAS 2016 (bảng 1). (Xem thêm ‘Chẩn đoán’ ở dưới.)
Điều trị
- Tính cấp bách trong điều trị – Việc điều trị cần được khởi động khẩn cấp ngay khi chẩn đoán hoặc nghi ngờ MAS. Lý tưởng nhất là nên loại trừ tình trạng nhiễm trùng chồng lấp trước khi bắt đầu trị liệu; tuy nhiên, nếu bệnh nhân trong tình trạng nguy kịch, chúng tôi sẽ khởi đầu điều trị theo kinh nghiệm trong khi chờ kết quả đánh giá nhiễm trùng. (Xem thêm ‘Tính cấp bách trong điều trị’ ở dưới.)
- Điều trị ban đầu – Đối với hầu hết bệnh nhân sJIA kèm MAS, chúng tôi điều trị bằng glucocorticoid hệ thống liều cao phối hợp với anakinra, thay vì sử dụng đơn trị liệu hoặc các thuốc ức chế miễn dịch thay thế (Khuyến cáo 2C). Nếu bệnh nhân không đáp ứng, chúng tôi sẽ nhanh chóng chuyển sang các thuốc khác. Liều dùng thuốc được chi tiết trong bảng (bảng 4). (Xem thêm ‘Điều trị ban đầu’ ở dưới.)
Bệnh lý phổi – Bệnh phổi liên quan đến sJIA (sJIA-LD) là một dạng bệnh phổi mạn tính hiếm gặp, chưa được định nghĩa và đặc trưng đầy đủ, với tỷ lệ tử vong cao. (Xem thêm ‘Bệnh lý phổi’ ở dưới.)
Biểu hiện lâm sàng – Điển hình, bệnh nhân có bệnh hệ thống nặng, khó kiểm soát, nhiều trường hợp có các đặc điểm của MAS. Mặc dù bệnh nhân thường có các dấu hiệu và triệu chứng hô hấp kín đáo tại thời điểm chẩn đoán, một số ít có thể xuất hiện tình trạng ngón tay dùi đỏ cấp tính. Trên phim CT, các dấu hiệu thường gặp nhất là dày màng phổi và/hoặc dày vách liên tiểu thùy ở các thùy ngoại vi kèm theo hình kính mờ. (Xem thêm ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở dưới.)
Đánh giá và xét nghiệm chẩn đoán – Chúng tôi theo dõi tất cả bệnh nhân sJIA để phát hiện sớm sự phát triển của sJIA-LD theo quy trình trong sơ đồ (sơ đồ 1). (Xem thêm ‘Đánh giá và xét nghiệm chẩn đoán’ ở dưới.)
Chẩn đoán – Chúng tôi chẩn đoán sJIA-LD dựa trên sự hiện diện của các dấu hiệu và triệu chứng bệnh phổi tương xứng với các bất thường điển hình trên xét nghiệm chẩn đoán, sau khi đã loại trừ các chẩn đoán thay thế (ví dụ: nhiễm trùng cấp tính). (Xem thêm ‘Chẩn đoán’ ở dưới.)
Điều trị – Đối với hầu hết bệnh nhân sJIA-LD, chúng tôi đề nghị bổ sung thuốc nhắm vào tình trạng viêm kẽ trong sJIA-LD như mycophenolate mofetil, cyclosporine hoặc thuốc ức chế Janus kinase (JAK), thay vì sử dụng các liệu pháp ức chế miễn dịch khác (Khuyến cáo 2C). Việc lựa chọn thuốc cụ thể tùy thuộc vào kinh nghiệm của bác sĩ, nguyện vọng của bệnh nhân và gia đình, mức độ kiểm soát bệnh tổng thể và phác đồ ức chế miễn dịch cơ bản. Lợi ích và rủi ro của việc ngừng điều trị bDMARD kháng IL-1 hoặc IL-6 hiện chưa rõ ràng. Chúng tôi cũng tối ưu hóa việc kiểm soát sJIA nền và bổ sung azithromycin cho những bệnh nhân có tình trạng thiếu oxy hoặc có dấu hiệu viêm đường hô hấp. (Xem thêm ‘Điều trị’ ở dưới.)