Liệu pháp dịch truyền tĩnh mạch duy trì ở trẻ em

TÓM TẮT

Định nghĩa và cân bằng nội môi ‒ Liệu pháp truyền dịch duy trì nhằm bù đắp lượng nước và điện giải mất đi thông qua các quá trình sinh lý bình thường, với mục tiêu duy trì sự cân bằng nước và điện giải ở bệnh nhân có thể tích tuần hoàn bình thường (euvolemic). Việc kiểm soát cân bằng nước phụ thuộc vào sự bài tiết hormone chống bài niệu (ADH), khả năng điều tiết lượng nước tiểu của thận đáp ứng với ADH và nhu cầu uống nước dựa trên cảm giác khát. (Xem ‘Thành phần của liệu pháp dịch duy trì’ và ‘Nhu cầu sinh lý bình thường’ ở dưới.)

Thành phần ‒ Các thành phần của liệu pháp dịch duy trì bao gồm nước, chất điện giải và dextrose. (Xem ‘Thành phần của liệu pháp dịch duy trì’ ở dưới.)

Nhu cầu nước bình thường được ước tính dựa trên mức tiêu thụ năng lượng (caloric energy expenditures), tỉ lệ thuận với cân nặng của trẻ. Lượng nước cần thiết hằng ngày nhằm bù đắp cho lượng nước mất không cảm thấy qua đường hô hấp và da, cũng như lượng nước mất cảm thấy qua nước tiểu và phân.

Ở trẻ em, nhu cầu nước cụ thể thay đổi theo ba nhóm cân nặng chính. Các bác sĩ lâm sàng thường sử dụng hai phương pháp tính toán dựa trên cân nặng của trẻ để xác định lượng nước duy trì (máy tính 2). (Xem ‘Các phương pháp tính toán’ ở dưới.)

Việc duy trì điện giải cũng dựa trên mức tiêu thụ năng lượng, bao gồm nhu cầu natri và clorid từ 2 đến 3 mEq/100 mL nước và nhu cầu kali từ 1 đến 2 mEq/100 mL nước. (Xem ‘Điện giải’ ở dưới.)

Dextrose thường được thêm vào dưới dạng dung dịch 5% để phòng ngừa hạ đường huyết ở những trẻ có khả năng phải nhịn ăn trong thời gian dài. (Xem ‘Dextrose’ ở dưới.)

Trẻ nhập viện ‒ Hầu hết trẻ nhập viện đều trong tình trạng bệnh cấp tính, do đó cần điều chỉnh liệu pháp dịch duy trì do sự thay đổi về lượng nước mất (bảng 2) hoặc do rối loạn cơ chế cân bằng nội môi của nước (ví dụ: bài tiết ADH không thích hợp) (bảng 3). (Xem ‘Thay đổi trong nhu cầu duy trì bình thường’ ở dưới.)

Chỉ định dịch duy trì ‒ Việc quản lý liệu pháp dịch duy trì cho trẻ em bao gồm các nội dung sau, phù hợp với hướng dẫn thực hành của Viện Y tế và Chăm sóc Sức khỏe Quốc gia (NICE) và Học viện Nhi khoa Hoa Kỳ (AAP):

• Lựa chọn dịch ban đầu – Đối với hầu hết trẻ nhập viện, chúng tôi khuyến cáo sử dụng dịch đẳng trương (ví dụ: nước muối sinh lý hoặc Ringer lactate) làm dịch duy trì (Khuyến cáo 1B). Nguy cơ hạ natri máu tăng cao khi sử dụng dung dịch nhược trương do trẻ nhập viện thường tăng bài tiết ADH (bảng 3). (Xem ‘Dung dịch đẳng trương’ ở dưới.)
• Ngoại lệ – Các trường hợp ngoại lệ không dùng dịch đẳng trương làm liệu pháp ban đầu bao gồm các nhóm đối tượng không nằm trong nghiên cứu, chẳng hạn như trẻ sơ sinh tại đơn vị hồi sức tích cực sơ sinh (NICU). Các ngoại lệ khác là trẻ đa niệu do khiếm khuyết khả năng cô đặc nước tiểu của thận (ví dụ: kháng arginine vasopressin [AVP-R]) hoặc không bài tiết được ADH (thiếu hụt arginine vasopressin [AVP-D]), và những trẻ mất nước nghiêm trọng do nguyên nhân ngoài thận (ví dụ: bỏng nặng hoặc tiêu chảy cấp phân nước). Ở những bệnh nhân này, dung dịch nhược trương có thể phù hợp hơn để bù đắp lượng nước mất quá mức. (Xem ‘Dung dịch đẳng trương’ ở dưới.)
• Kali – Ở trẻ có nồng độ kali huyết thanh và chức năng thận bình thường, kali clorid thường được thêm vào dịch duy trì với nồng độ 10 mEq/L cho trẻ nhỏ có cân nặng <10 kg và từ 10 đến 20 mEq/L cho trẻ lớn có cân nặng ≥10 kg. (Xem ‘Kali’ ở dưới.)
• Dextrose – Dextrose thường được thêm vào dưới dạng dung dịch 5% để cung cấp đủ glucose, giúp phòng ngừa hạ đường huyết trong quá trình truyền dịch tĩnh mạch [IV]. (Xem ‘Dextrose’ ở dưới.)

Tốc độ truyền ‒ Tốc độ truyền dịch ban đầu được tính toán dựa trên cân nặng của trẻ (bảng 1) (máy tính 2). (Xem ‘Các phương pháp tính toán’ ở dưới.)

Điều chỉnh sau đó ‒ Tốc độ và độ ưu trương của liệu pháp được điều chỉnh khi cần thiết dựa trên đánh giá lâm sàng thường xuyên về tình trạng dịch và điện giải của trẻ. Việc quản lý sẽ thay đổi nếu liệu pháp ban đầu không duy trì được trạng thái thể tích tuần hoàn bình thường, dựa trên việc theo dõi cân bằng dịch thuần, sự thay đổi cân nặng và nồng độ natri huyết thanh (chỉ số đánh giá độ ưu trương). (Xem ‘Thay đổi liệu pháp’ và ‘Theo dõi’ ở dưới.)

• Thể tích bình thường (Euvolemia) – Không cần thay đổi liệu pháp nếu bệnh nhân duy trì trạng thái thể tích bình thường, biểu hiện qua nồng độ natri huyết thanh ổn định, cân bằng dịch thuần ở mức trung tính và cân nặng không thay đổi.
• Thiếu hụt thể tích (Hypovolemia) – Cần điều chỉnh để tăng cung cấp nước tự do cho những trẻ bị thiếu hụt thể tích do mất nước không được bù đắp, dẫn đến tăng natri huyết thanh, cân bằng dịch thuần âm và giảm cân nặng.
• Quá tải thể tích (Hypervolemia) – Giảm tốc độ truyền dịch (hạn chế dịch) cho những trẻ có biểu hiện giữ nước với nồng độ natri huyết thanh thấp, cân bằng dịch thuần dương và tăng cân nặng.