Đánh giá và xử trí ban đầu chấn thương thành ngực ở người lớn

TÓM TẮT

Các chấn thương thành ngực cần lưu ý – Các cấu trúc thành ngực thường bị tổn thương trong quá trình bảo vệ cho các cơ quan trong lồng ngực, ổ bụng hoặc các tổn thương đe dọa tính mạng khác. Những chấn thương thành ngực đi kèm với tổn thương nội tạng nghiêm trọng bao gồm (xem ‘Liên quan đến các chấn thương thành ngực’ ở dưới):

• Gãy nhiều xương sườn (≥3 xương) hoặc gãy di lệch
• Gãy xương bả vai
• Mảng sườn di động (hình 10 và hình 11)
• Gãy xương ức
• Trật khớp ức đòn ra sau

Đặc điểm lâm sàng – Thăm khám toàn bộ vùng ngực và lưng để tìm các dấu hiệu tổn thương bên ngoài (ví dụ: vết bầm tím, dấu vết hằn, khối máu tụ, vết rách da), tập trung vào các dấu hiệu gợi ý tổn thương trong lồng ngực hoặc ổ bụng (xem ‘Tiền sử và khám thực thể’ ở dưới):

• Giảm oxy máu hoặc các dấu hiệu khó thở (ví dụ: co kéo cơ hô hấp phụ)
• Di động nghịch thường của một phân đoạn thành ngực trong quá trình hô hấp (gợi ý mảng sườn di động) (hình 10 và hình 11)
• Dấu hằn vô lăng hoặc dấu dây an toàn băng qua ngực hoặc thành bụng (hình 1 và hình 2)
• Ấn đau tại nhiều phân đoạn xương sườn (gợi ý gãy nhiều xương sườn)
• Sờ thấy biến dạng xương ức hoặc nhiều phân đoạn xương sườn
• Ấn đau vùng bụng hoặc phản ứng thành bụng

Chẩn đoán hình ảnh – Chúng tôi chỉ định chụp X-quang ngực thẳng (CXR) tầm soát cho bất kỳ bệnh nhân nào có chấn thương thành ngực đáng ngại, tuy nhiên không cần thiết đối với những tổn thương nhẹ, khu trú rõ rệt ở mô mềm nông. Những bệnh nhân chấn thương thành ngực có nguy cơ cao tổn thương trong lồng ngực hoặc ổ bụng dựa trên cơ chế chấn thương, đánh giá lâm sàng ban đầu hoặc kết quả X-quang ngực cần được chụp cắt lớp vi tính (CT) ngực có tiêm thuốc cản quang. (Xem ‘Chẩn đoán hình ảnh’ ở dưới.)

Các chấn thương thường gặp

• Căng cơ, dập cơ và tổn thương sụn (xem ‘Đụng dập xương/cơ và tổn thương sụn’ ở dưới)
• Gãy xương đòn (xem “Gãy xương đòn”)
• Gãy xương sườn (xem ‘Gãy xương sườn’ ở dưới và “Đánh giá và xử trí ban đầu gãy xương sườn”)
• Gãy cột sống ngực (xem “Chấn thương cột sống ngực và thắt lưng ở người lớn: Đánh giá”)

Các chấn thương nghiêm trọng hoặc ít gặp

Mảng sườn di động – Một phân đoạn thành ngực mất vững có thể xảy ra khi có từ ba xương sườn liền kề trở lên, mỗi xương đều gãy tại hai vị trí (hình 11). Xử trí ban đầu bao gồm cung cấp oxy và theo dõi sát các dấu hiệu suy hô hấp; đặt nội khí quản và hỗ trợ thông khí cơ học là cần thiết khi bệnh nhân suy hô hấp hoặc chức năng hô hấp xấu đi tiến triển. (Xem ‘Mảng sườn di động’ ở dưới.)
Bệnh nhân mảng sườn di động cần nhập viện; chi tiết về quản lý nội trú được thảo luận ở phần khác. (Xem “Điều trị nội trú gãy xương sườn do chấn thương và mảng sườn di động ở người lớn”.)

Gãy xương ức – Một lực tác động trực tiếp năng lượng cao vào thành ngực trước có thể gây gãy xương ức, tổn thương này có thể đơn độc hoặc đi kèm với các tổn thương nội tạng nghiêm trọng. Gãy xương ức đơn độc thường là tổn thương lành tính, tự liền mà không cần can thiệp thủ thuật và được quản lý bằng kiểm soát đau. Tuy nhiên, những bệnh nhân có thành ngực mất vững, gãy di lệch nặng hoặc bán trật khớp, đau không kiểm soát được, suy hô hấp, hoặc can lệch/không liền xương có triệu chứng cần được phẫu thuật viên chấn thương chỉnh hình đánh giá để quyết định xem có cần phẫu thuật cố định xương ức hay không. (Xem Gãy xương ức ở dưới.)

Gãy xương bả vai – Lực tác động năng lượng cao, va chạm mạnh khi các cơ đang co trong thể thao đối kháng, và ngã từ độ cao thấp ở bệnh nhân cao tuổi có thể gây gãy xương bả vai. Các tổn thương nội tạng đi kèm (ví dụ: tổn thương trong lồng ngực, gãy cột sống, rách lách và gan) có thể xảy ra; do đó, chụp CT ngực là phương pháp chẩn đoán hình ảnh ưu tiên để đánh giá xương bả vai và loại trừ các tổn thương nội tạng. Hầu hết các ca gãy xương bả vai di lệch ít, liền xương khi bất động sớm và hiếm khi cần phẫu thuật. Tuy nhiên, những bệnh nhân bị gãy lún nội khớp khớp ổ chảo – cánh tay, di lệch bờ ngoài vào trong >25 mm, biến dạng góc >45 độ, và đứt gãy kép di lệch của phức hợp treo vai trên (tức là vai lơ lửng) cần được phẫu thuật viên chấn thương chỉnh hình đánh giá để xem xét phẫu thuật cố định xương bả vai. (Xem Gãy xương bả vai ở dưới.)

Trật khớp ức đòn (SC) – Trật khớp ức đòn ra sau có tiềm năng gây tổn thương khí quản, phổi hoặc các mạch máu dưới đòn và cần được nắn chỉnh khẩn cấp, lý tưởng nhất là bởi phẫu thuật viên chấn thương chỉnh hình trong phòng mổ. Cần hội chẩn với phẫu thuật viên tim mạch, đặc biệt khi thấy khối máu tụ trên CT. Đối với bệnh nhân bị tổn thương đường thở, bác sĩ cấp cứu có thể phải tiến hành nắn chỉnh ngay lập tức. (Xem Trật khớp ức đòn ở dưới.)
Bán trật khớp ức đòn ra trước không yêu cầu điều trị tức thời. Trật khớp ra trước thực sự nên được nắn chỉnh tại khoa cấp cứu hoặc vào ngày hôm sau bởi phẫu thuật viên chấn thương chỉnh hình nếu đảm bảo được việc theo dõi ngoại trú nhanh chóng.

Định hướng xử trí – Bệnh nhân không có tổn thương cấu trúc sâu hoặc không có gãy xương cần can thiệp tức thời có thể điều trị ngoại trú với thuốc giảm đau và tái khám chuyên khoa. Nên hướng dẫn bệnh nhân tập thở bằng dụng cụ (incentive spirometry) nếu nỗ lực hít vào bị hạn chế do đau. Bệnh nhân gãy từ ba xương sườn trở lên, đặc biệt là người cao tuổi, có nguy cơ cao gặp các biến chứng nghiêm trọng và có thể cần nhập viện để vật lý trị liệu hô hấp tích cực và kiểm soát đau. (Xem Hướng xử trí ở dưới.)