TÓM TẮT
Tổng quan − Bệnh nhân ung thư điều trị bằng các thuốc hóa trị gây ức chế tủy xương và làm tổn thương niêm mạc đường tiêu hóa có nguy cơ nhiễm trùng xâm lấn do vi khuẩn hoặc nấm cư trú di chuyển qua bề mặt niêm mạc ruột. Vì bệnh nhân giảm bạch cầu hạt không có khả năng đáp ứng viêm mạnh mẽ, tình trạng nhiễm trùng nghiêm trọng có thể xảy ra với các triệu chứng và dấu hiệu tối thiểu. Ở những bệnh nhân này, sốt thường là dấu hiệu duy nhất của nhiễm trùng. Việc nhận diện sớm sốt giảm bạch cầu hạt và khởi động điều trị kháng sinh hệ thống theo kinh nghiệm một cách kịp thời là cực kỳ quan trọng để tránh tiến triển thành hội chứng sốc nhiễm khuẩn và tử vong. (Xem thêm ‘Giới thiệu’ ở dưới.)
Đánh giá nguy cơ − Việc đánh giá nguy cơ xảy ra các biến chứng nghiêm trọng ở bệnh nhân sốt giảm bạch cầu hạt là rất quan trọng, vì kết quả đánh giá này sẽ quyết định phương hướng điều trị, bao gồm chỉ định nhập viện, sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch (IV) và thời gian nằm viện kéo dài. Bệnh nhân giảm bạch cầu hạt nguy cơ cao là những trường hợp có số lượng bạch cầu trung tính tuyệt đối (ANC) < 500 tế bào/microL dự kiến kéo dài > 7 ngày hoặc có bằng chứng của các bệnh lý đồng mắc đang tiến triển (bảng 1). Tình trạng giảm bạch cầu hạt sâu và kéo dài thường xảy ra nhất trong giai đoạn trước khi tái lập tủy sau ghép tế bào tạo máu (HCT; đặc biệt là ghép đồng loài) và ở những bệnh nhân đang điều trị hóa trị liệu tấn công cho bệnh bạch cầu cấp. (Xem thêm ‘Nguy cơ biến chứng nghiêm trọng’ ở dưới.)
Sốt là một tình trạng cấp cứu − Sốt ở bệnh nhân giảm bạch cầu hạt nguy cơ cao cần được xem là một cấp cứu nội khoa. Điều trị kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm nên được khởi động ngay sau khi cấy máu và trước khi hoàn tất bất kỳ xét nghiệm thăm dò nào khác (sơ đồ 1). Kháng sinh nên được dùng trong vòng 60 phút kể từ khi bệnh nhân nhập viện với tình trạng sốt giảm bạch cầu hạt. Một số chuyên gia cho rằng liệu pháp kháng khuẩn kinh nghiệm ban đầu nên được dùng trong vòng 30 phút; chúng tôi đồng ý rằng kháng sinh nên được dùng càng sớm càng tốt. (Xem thêm ‘Nguyên tắc chung’ và ‘Thời điểm dùng kháng sinh’ ở dưới.)
Lựa chọn kháng sinh ban đầu − Việc lựa chọn kháng sinh ban đầu nên dựa trên tiền sử bệnh, dị ứng, triệu chứng, dấu hiệu lâm sàng, việc sử dụng kháng sinh gần đây, kết quả cấy, cũng như hiểu biết về mô hình nhiễm trùng bệnh viện và đặc điểm nhạy cảm của vi khuẩn tại cơ sở y tế. Lý tưởng nhất là nên sử dụng các kháng sinh có tác dụng diệt khuẩn. (Xem thêm ‘Nguyên tắc chung’ ở dưới.)
Bệnh nhân nguy cơ cao − Đối với bệnh nhân sốt giảm bạch cầu hạt nguy cơ cao, chúng tôi khuyến cáo điều trị đơn trị liệu kinh nghiệm bằng một thuốc beta-lactam kháng Pseudomonas, chẳng hạn như cefepime, meropenem, imipenem hoặc piperacillin-tazobactam (sơ đồ 1) (Khuyến cáo 1B). Do tỷ lệ kháng thuốc cao, ceftazidime hiện không còn được sử dụng tại hầu hết các trung tâm. (Xem thêm ‘Tiếp cận của chúng tôi’ ở dưới.)
Sử dụng chọn lọc vancomycin − Chúng tôi khuyến cáo không sử dụng vancomycin (hoặc các thuốc khác nhắm vào cầu khuẩn Gram dương) như một thành phần tiêu chuẩn trong phác đồ khởi đầu (Khuyến cáo 1A). Ngược lại, nên bổ sung kháng sinh bao phủ vi khuẩn Gram dương cho những bệnh nhân nghi ngờ nhiễm trùng liên quan đến catheter tĩnh mạch trung tâm, nhiễm trùng da hoặc mô mềm, viêm phổi, hoặc có tình trạng huyết động không ổn định. Đối với những bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng phức tạp (ví dụ: tụt huyết áp; nhiễm trùng catheter tĩnh mạch trung tâm, nhiễm trùng da, mô mềm hoặc viêm phổi), phạm vi bao phủ nên được mở rộng để bao gồm các tác nhân gây bệnh tiềm tàng (ví dụ: vi khuẩn Gram âm kháng thuốc, vi khuẩn Gram dương, vi khuẩn kỵ khí cũng như nấm). (Xem thêm ‘Tiếp cận của chúng tôi’, ‘Bổ sung bao phủ Gram dương’ và ‘Kháng kháng sinh’ ở dưới.)
Điều chỉnh phác đồ ban đầu − Tình trạng sốt kéo dài đơn thuần ở một bệnh nhân có trạng thái ổn định không đủ căn cứ để điều chỉnh phác đồ kháng sinh ban đầu. Tuy nhiên, nên cân nhắc thay đổi phác đồ cho những bệnh nhân có nguy cơ nhiễm vi sinh vật kháng thuốc, bệnh nhân không ổn định về mặt lâm sàng, hoặc bệnh nhân có kết quả cấy máu dương tính gợi ý nhiễm trùng do vi khuẩn kháng thuốc. (Xem thêm ‘Điều chỉnh phác đồ’ và ‘Sốt kéo dài’ ở dưới.)
Xử trí sốt kéo dài − Những bệnh nhân vẫn sốt sau khi khởi động kháng sinh kinh nghiệm cần được đánh giá lại để tìm các nguồn nhiễm trùng tiềm tàng. Các sơ đồ xử trí đã được xây dựng để đánh giá lại bệnh nhân giảm bạch cầu hạt bị sốt kéo dài (sơ đồ 2 và sơ đồ 3). (Xem thêm ‘Điều chỉnh phác đồ’ ở dưới.)
Bổ sung thuốc kháng nấm kinh nghiệm − Chúng tôi khuyến cáo bổ sung thuốc kháng nấm theo kinh nghiệm cho bệnh nhân giảm bạch cầu hạt vẫn sốt sau 4 đến 7 ngày dù đã dùng kháng sinh phổ rộng và không tìm thấy nguồn nhiễm trùng xác định (sơ đồ 3) (Khuyến cáo 1C). (Xem thêm ‘Chỉ định’ ở dưới.)
Lựa chọn thuốc kháng nấm kinh nghiệm − Việc lựa chọn thuốc kháng nấm điều trị kinh nghiệm phụ thuộc vào loại nấm có khả năng gây nhiễm trùng cao nhất, cũng như độc tính và chi phí:
- Đối với bệnh nhân sốt kéo dài không được điều trị dự phòng kháng nấm và không có vị trí nhiễm trùng rõ ràng (ví dụ: không có nốt mờ ở phổi), chúng tôi ưu tiên dùng caspofungin (hoặc một thuốc nhóm echinocandin khác) vì Candida spp là nguyên nhân phổ biến nhất ở những bệnh nhân này.
- Đối với bệnh nhân sốt kéo dài có các nốt mờ hoặc thâm nhiễm dạng nốt ở phổi, cần nghi ngờ cao nhiễm nấm mốc xâm lấn. Trong trường hợp này, chúng tôi ưu tiên dùng azole có hoạt tính kháng nấm mốc hoặc amphotericin B dạng lipid.
- Đối với bệnh nhân sốt kéo dài đang được điều trị dự phòng kháng nấm mốc, nên sử dụng một nhóm thuốc kháng nấm khác có hoạt tính chống nấm mốc để điều trị kinh nghiệm. (Xem thêm ‘Lựa chọn thuốc’ ở dưới.)
Rút catheter − Ngoài liệu pháp kháng khuẩn, chúng tôi khuyến cáo rút catheter tĩnh mạch trung tâm cho những bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter do Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Candida spp, hoặc mycobacteria không điển hình phát triển nhanh (Khuyến cáo 1B). Chúng tôi cũng khuyến cáo rút catheter cho bệnh nhân nhiễm nấm huyết liên quan đến catheter do các loại nấm khác không phải Candida spp (Khuyến cáo 1C). Catheter tĩnh mạch trung tâm cũng nên được rút ở những bệnh nhân nhiễm trùng phức tạp (ví dụ: nhiễm trùng đường hầm catheter, nhiễm trùng túi đặt port). (Xem thêm ‘Rút catheter’ ở dưới và “Quản lý nhiễm Candida huyết và nhiễm Candida xâm lấn ở người lớn”.)