Đánh giá và chẩn đoán phân biệt xuất huyết âm đạo sau 20 tuần thai

TÓM TẮT

Nguyên tắc chung – Xuất huyết âm đạo sau tuần thứ 20 của thai kỳ ít gặp hơn so với trước tuần thứ 20. Trên lâm sàng, bác sĩ thường đưa ra chẩn đoán sơ bộ dựa trên đặc điểm của tình trạng xuất huyết (ví dụ: lượng máu, có kèm đau hay không đau, tính chất đau) và thăm khám thực thể; các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh thường được sử dụng để củng cố hoặc điều chỉnh chẩn đoán ban đầu. Mục tiêu là đạt được chẩn đoán xác định khi có thể và loại trừ các bệnh lý nghiêm trọng trong những trường hợp còn lại. (Xem thêm ‘Giới thiệu’, ‘Tỷ lệ mắc’ và ‘Mục tiêu’ ở dưới.)

Nguyên nhân – Xuất huyết sau tuần thứ 20 của thai kỳ thường liên quan đến một trong sáu nhóm nguyên nhân sau. Các dấu hiệu và triệu chứng của những rối loạn này có thể chồng lấp đáng kể, như được trình bày trong bảng (bảng 1) (xem ‘Chẩn đoán phân biệt’ ở dưới):

• Bất thường về bánh nhau:
• Nhau bong non (xem ‘Nhau bong non’ ở dưới)
• Nhau tiền đạo (xem ‘Nhau tiền đạo’ ở dưới)
• Vỡ tử cung (chủ yếu ở bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật tử cung) (xem ‘Vỡ tử cung ở bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật tử cung’ ở dưới)
• Tổn thương cổ tử cung hoặc âm đạo (xem ‘Tổn thương cổ tử cung hoặc âm đạo’ ở dưới)
• Hở eo tử cung (xem ‘Hở eo tử cung’ ở dưới)
• Dấu hiệu báo trước chuyển dạ (bloody show) hoặc chuyển dạ (xem ‘Nhầy máu’ và ‘Chuyển dạ’ ở dưới)
• Mạch máu tiền đạo (Vasa previa) (xem ‘Mạch máu tiền đạo’ ở dưới)

Đánh giá chẩn đoán – Đánh giá chẩn đoán bao gồm khai thác tiền sử sản khoa và triệu chứng, thăm khám thực thể tập trung và thường là siêu âm. Chẩn đoán phân biệt xuất huyết âm đạo sau tuần thứ 20 có thể gặp khó khăn khi máu ra ít và tương đối không đau, vì nhiều bệnh lý có cùng các đặc điểm này (bảng 1). Tuyệt đối tránh thăm khám cổ tử cung bằng tay cho đến khi loại trừ được nhau tiền đạo bằng siêu âm, vì thao tác này có thể gây xuất huyết ồ ạt ngay lập tức. (Xem ‘Đánh giá’ ở dưới.)

• Siêu âm giúp chẩn đoán hoặc loại trừ nhanh chóng tình trạng nhau tiền đạo. (Xem ‘Nhau tiền đạo’ ở dưới.)
• Trước tuần thứ 24, tình trạng xuất huyết nhẹ, không đau cần thăm khám cổ tử cung để đánh giá hở eo tử cung. (Xem ‘Hở eo tử cung’ ở dưới.)
• Xuất huyết kèm theo đau bụng, tử cung nhạy cảm và tăng trương lực tử cung thường liên quan đến nhau bong non. (Xem ‘Nhau bong non’ ở dưới.)
• Ở những bệnh nhân xuất huyết âm đạo và/hoặc đau bụng có tiền sử mổ lấy thai hoặc chấn thương bụng gần đây, luôn phải cân nhắc và loại trừ vỡ tử cung. (Xem ‘Vỡ tử cung ở bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật tử cung’ ở dưới.)
• Xuất huyết từ các tổn thương âm đạo và cổ tử cung dễ dàng được chẩn đoán thông qua quan sát trực tiếp, kết hợp với các xét nghiệm bổ trợ khi có chỉ định (ví dụ: soi tươi và đo pH dịch âm đạo, tế bào học cổ tử cung và/hoặc sinh thiết các khối tổn thương). (Xem ‘Tổn thương cổ tử cung hoặc âm đạo’ ở dưới.)
• Trong tất cả các trường hợp nêu trên, máu mất là máu của mẹ. Hiếm khi mạch máu tiền đạo được chẩn đoán tình cờ trên siêu âm thường quy quý II. Nếu vỡ màng trong trường hợp này, khả năng mất máu thai nhi là rất cao và đe dọa tính mạng. (Xem ‘Mạch máu tiền đạo’ ở dưới.)
• Giai đoạn tiền chuyển dạ và chuyển dạ sớm thường đi kèm với xuất huyết nhẹ, có thể lẫn chất nhầy. Chẩn đoán này cần được xác định rõ dựa trên tuổi thai, thăm khám cổ tử cung và kiểu co thắt tử cung. (Xem ‘Nhầy máu’ và ‘Chuyển dạ’ ở dưới.)

Xử trí bệnh nhân có nhóm máu RhD âm tính – Những bệnh nhân xuất huyết tử cung có nhóm máu RhD âm tính cần được tiêm anti-D immune globulin để phòng ngừa bất đồng nhóm máu RhD. (Xem “Miễn dịch dị nhóm máu RhD: Dự phòng ở bệnh nhân mang thai và sau sinh”.)