TÓM TẮT
Đánh giá và xử trí ban đầu – Bệnh nhân có thể đến khám khi đã biết rõ chất tiếp xúc, hoặc lâm sàng viên phải suy luận các khả năng tiếp xúc dựa trên mô tả công việc, môi trường làm việc và các biểu hiện lâm sàng. Các chất gây ngộ độc nghề nghiệp tử vong phổ biến nhất tại Hoa Kỳ bao gồm hydro sulfide, các tác nhân ăn mòn, ammonia, carbon monoxide, các chất gây ngạt đơn giản và chlorine. Phiếu an toàn hóa chất (SDS) của sản phẩm (nếu biết) có thể cung cấp thông tin về các thành phần, độ pH, độc tính dự kiến và cách xử trí. (Xem ‘Dịch tễ học’ và ‘Đánh giá và xử trí ban đầu’ ở dưới.)
Việc tẩy độc thường được thực hiện sau khi đã đánh giá ABC (đường thở, hô hấp và tuần hoàn), nhưng đối với những bệnh nhân nặng, quy trình này cần được tiến hành ngay trong quá trình hồi sức ban đầu. Một số trường hợp tiếp xúc đòi hỏi quy trình tẩy độc đặc hiệu (bảng 1 và bảng 3). (Xem ‘Đánh giá và ổn định ABC’ và ‘Tẩy độc’ ở dưới.)
Chẩn đoán phân biệt khi chưa biết chất tiếp xúc – Việc xác định hội chứng nhiễm độc (toxidrome) (bảng 4), mùi đặc trưng (bảng 5), hoặc các rối loạn về thân nhiệt (bảng 6), nhịp tim, huyết áp (bảng 7) và hô hấp (bảng 8) có thể giúp định hướng nhóm độc chất và dẫn dắt xử trí ban đầu. Đa số các trường hợp tiếp xúc nghề nghiệp gây ra triệu chứng tức thì, nhưng có những ngoại lệ đáng lưu ý như các tác nhân có độ hòa tan trong nước thấp (ví dụ: chlorine, các oxide nitơ, phosgene), ethylene glycol, methanol, methylene chloride và acid hydrofluoric. Sự hiện diện và thời điểm khởi phát các biểu hiện lâm sàng cũng cung cấp manh mối về bản chất và mức độ tiếp xúc, cụ thể như sau (xem ‘Cách tiếp cận chung’):
- Thay đổi trạng thái tâm thần – Carbon monoxide, cyanide, hydro sulfide, hydrocarbon (ví dụ: toluene, xylene), rượu độc, methylene chloride, asen, các chất gây ngạt đơn giản và các nguyên nhân ngoài nghề nghiệp (xem ‘Thay đổi trạng thái tâm thần’ ở dưới).
- Khó thở, ho hoặc khò khè – Các chất ăn mòn/kích ứng (ví dụ: acid hydrofluoric, acid hydrochloric, chlorine, hypochlorite, natri hydroxide, chloramine, các oxide nitơ), chất gây mẫn cảm (ví dụ: diisocyanate, chloramine) (bảng 10), các tác nhân gây viêm phổi quá mẫn (bảng 11), khói kẽm oxide và bệnh bụi phổi (xem ‘Khó thở, ho hoặc khò khè’ ở dưới).
- Kích ứng mắt, mũi hoặc họng – Thường là các tác nhân có độ hòa tan trong nước cao (ví dụ: ammonia, chlorine, hypochlorite, acid hydrochloric, acid hydrofluoric, acid sulfuric, các hydroxide, formaldehyde, isocyanate, crom và nhiều chất khác) (xem ‘Kích ứng mắt, mũi hoặc họng’ ở dưới).
- Bỏng da và phát ban – Bao gồm acid/base (ví dụ: acid hydrochloric, acid hydrofluoric, natri hydroxide, ammonia), chất kích ứng (bảng 13) và chất gây mẫn cảm (xem ‘Bỏng da’ và ‘Phát ban’ ở dưới).
- Dấu hiệu toan chuyển hóa – Carbon monoxide, cyanide, hydro sulfide, methylene chloride và rượu độc (xem ‘Dấu hiệu toan chuyển hóa’ ở dưới).
Đánh giá và xử trí dựa trên chất tiếp xúc đã biết – Các trường hợp tiếp xúc nghề nghiệp thường gặp đã được trình bày ở trên, dưới đây là tóm tắt một số trường hợp điển hình (xem ‘Đánh giá và xử trí dựa trên một số tiếp xúc đã biết’ ở dưới):
- Chlorine – Khí chlorine có mùi hăng, kích ứng (mùi “nước tẩy javel”) và có thể gây tổn thương cả đường hô hấp trên và dưới. Các dấu hiệu tổn thương phổi có thể xuất hiện muộn đến 6 giờ sau khi tiếp xúc. Bệnh nhân cần được theo dõi ít nhất 6 giờ, thực hiện khám phổi định kỳ và đo SpO2 để phát hiện sớm các triệu chứng hô hấp khởi phát muộn. Những bệnh nhân có triệu chứng được xử trí bằng hỗ trợ hô hấp, oxy làm ẩm và thuốc cường beta-adrenergic đường hít (ví dụ: albuterol). Dung dịch natri bicarbonate xông khí dung (ví dụ: 4 mL dung dịch 3,75%) có thể giúp kiểm soát các triệu chứng như đau ngực và kích ứng họng nhưng ít mang lại lợi ích điều trị. Với bệnh nhân tổn thương hít nặng (ví dụ: thâm nhiễm phổi hai bên, suy hô hấp), chúng tôi đề xuất sử dụng glucocorticoid (Khuyến cáo 2C). Liều hợp lý là methylprednisolone 60 đến 80 mg mỗi 6 đến 12 giờ. Thuốc có thể hạn chế sự tiến triển của tổn thương phổi bằng cách ức chế đáp ứng của bạch cầu trung tính và giải phóng các chất trung gian gây viêm. (Xem ‘Clo/hypoclorit’ ở dưới.)
- Formaldehyde/formalin – Tiếp xúc có thể gây kích ứng mắt, da, đường hô hấp trên và dưới. Tiếp xúc dạng bắn tóe có thể gây đục giác mạc. Uống formalin có thể gây tổn thương tiêu hóa, toan chuyển hóa và có thể dẫn đến tử vong; trường hợp này cần thực hiện nội soi tiêu hóa trên. Với bệnh nhân uống formalin và có toan chuyển hóa, chúng tôi khuyến cáo truyền natri bicarbonate tĩnh mạch và chạy thận nhân tạo (Khuyến cáo 1B). Natri bicarbonate giúp tạm thời cải thiện tình trạng toan và chạy thận nhân tạo có thể loại bỏ hiệu quả formaldehyde, acid formic và methanol. (Xem ‘Formaldehyde’ ở dưới.)
- Hydrogen sulfide – Biểu hiện bao gồm kích ứng mắt, phù phổi, mất ý thức đột ngột, sốc tuần hoàn và toan lactic nặng. Xử trí ban đầu là điều trị hỗ trợ với oxy lưu lượng cao, hỗ trợ tuần hoàn và truyền natri bicarbonate (nếu có toan). Với bệnh nhân có độc tính thần kinh hoặc tim mạch không cải thiện nhanh (trong vòng 1 đến 2 giờ), chúng tôi đề xuất dùng natri nitrite và oxy cao áp (Khuyến cáo 2C). Liều natri nitrite là 300 mg tiêm tĩnh mạch. (Xem ‘Hydro sulfide’ ở dưới.)