Đình chỉ thai nghén sau 24 tuần tuổi thai

TÓM TẮT

Ý nghĩa lâm sàng – Đình chỉ thai nghén sau 24 tuần 0 ngày chiếm một tỷ lệ rất nhỏ trong tổng số các ca phá thai. Tương tự như phá thai ở tuổi thai sớm hơn, thủ thuật sau 24 tuần 0 ngày có thể được thực hiện bằng phương pháp phẫu thuật (nong và hút thai – D&E) hoặc dùng thuốc (còn gọi là phá thai nội khoa hoặc gây khởi động chuyển dạ). (Xem thêm ‘Giới thiệu’ và ‘Dịch tễ học’ ở dưới.)

Chỉ định – Bệnh nhân thực hiện đình chỉ thai nghén sau 24 tuần 0 ngày vì nhiều lý do khác nhau (ví dụ: chẩn đoán mới về sức khỏe người mẹ, các vấn đề sức khỏe hoặc lo ngại khác của bạn đời hoặc người hỗ trợ, thay đổi về điều kiện tài chính, hoặc phát hiện dị tật thai nhi). (Xem thêm ‘Chỉ định’ ở dưới.)

Lựa chọn phương pháp – Việc lựa chọn giữa nong hút thai (D&E) và phá thai nội khoa chủ yếu phụ thuộc vào nguyện vọng của bệnh nhân, tình trạng bệnh lý hiện tại, cũng như năng lực và kinh nghiệm của bác sĩ thực hiện. (Xem thêm ‘Lựa chọn phương pháp’ ở dưới.)

Nong và hút thai (Dilation and Evacuation – D&E)

• Chuẩn bị cổ tử cung – Việc chuẩn bị cổ tử cung bằng các dụng cụ nong thẩm thấu (như Laminaria japonica, Dilapan-S) và các phương pháp dược lý (ví dụ: mifepristone và misoprostol) được thực hiện trước khi D&E nhằm giảm nguy cơ rách cổ tử cung và xuất huyết. Nội dung này được thảo luận chi tiết trong một phần riêng. (Xem thêm ‘Chuẩn bị cổ tử cung’ ở dưới và “Đình chỉ thai nghén: Chuẩn bị cổ tử cung cho phá thai bằng thủ thuật”.)
• Gây tử vong thai nhi – Trong thực hành lâm sàng, chúng tôi thực hiện gây tử vong thai nhi trước khi tiến hành D&E cho thai trên 24 tuần 0 ngày. Tuy nhiên, quy trình này có thể thay đổi tùy cơ sở, một số chuyên gia không thực hiện tiêm gây tử vong thai nhi trước khi D&E. Nội dung này được thảo luận chi tiết trong một phần riêng. (Xem thêm ‘Tiêm gây tử vong thai nhi’ ở dưới và “Gây tử vong thai nhi”, phần ‘Nong và hút thai’.)
• Kháng sinh dự phòng – Kháng sinh được chỉ định trước khi D&E, chi tiết được tóm tắt trong bảng (bảng 1). Các bằng chứng hỗ trợ việc sử dụng kháng sinh dự phòng cho bệnh nhân phá thai bằng thủ thuật được thảo luận riêng. (Xem thêm ‘Kháng sinh dự phòng’ ở dưới và “Đình chỉ thai nghén quý I: Hút thai trong tử cung”, phần ‘Kháng sinh dự phòng’.)
• Thuốc co hồi tử cung và thuốc co mạch – Đối với hầu hết bệnh nhân thực hiện D&E sau 24 tuần 0 ngày, chúng tôi đề nghị sử dụng các thuốc co hồi tử cung trong hoặc sau phẫu thuật (Khuyến cáo 2C). Trong thực hành, chúng tôi sử dụng vasopressin trong phong bế quanh cổ tử cung cùng với truyền oxytocin tĩnh mạch khi kết thúc thủ thuật. Nguy cơ xuất huyết trong D&E tăng dần theo tuổi thai. Tuy nhiên, dữ liệu hỗ trợ phương pháp này còn hạn chế và việc sử dụng thường quy các thuốc này hiện vẫn còn gây tranh cãi. (Xem thêm ‘Hút thai’ ở dưới.)

Phá thai nội khoa (Medication Abortion)

• Chuẩn bị cổ tử cung – Đối với hầu hết bệnh nhân phá thai nội khoa sau 24 tuần 0 ngày, chúng tôi đề nghị chuẩn bị cổ tử cung bằng các dụng cụ nong thẩm thấu (Khuyến cáo 2C). Điều này khác với phá thai nội khoa ở tuổi thai sớm hơn, khi việc chuẩn bị cổ tử cung không cho thấy mang lại lợi ích. Chuẩn bị cổ tử cung có thể rút ngắn thời gian từ khi gây khởi động đến khi tống xuất thai, nhưng các dữ liệu hiện còn mâu thuẫn. (Xem thêm ‘Chuẩn bị cổ tử cung’ ở dưới và “Đình chỉ thai nghén quý II: Phá thai nội khoa”, phần ‘Vai trò hạn chế của chuẩn bị cổ tử cung bằng cơ học’.)
• Gây tử vong thai nhi – Chúng tôi thực hiện gây tử vong thai nhi trước khi phá thai nội khoa cho thai sau 24 tuần 0 ngày. Nội dung này được thảo luận chi tiết trong một phần riêng. (Xem thêm ‘Tiêm gây tử vong thai nhi’ ở dưới và “Gây tử vong thai nhi”, phần ‘Phá thai nội khoa’.)
• Kháng sinh dự phòng – Kháng sinh dự phòng thường được sử dụng tại thời điểm đặt dụng cụ nong (bảng 1). (Xem thêm ‘Kháng sinh dự phòng’ ở dưới và “Đình chỉ thai nghén: Chuẩn bị cổ tử cung cho phá thai bằng thủ thuật”, phần ‘Quy trình’.)
• Phác đồ – Đối với bệnh nhân phá thai nội khoa sau 24 tuần 0 ngày, chúng tôi đề nghị sử dụng phối hợp misoprostol với mifepristone thay vì chỉ dùng đơn độc misoprostol (Khuyến cáo 2C). Tương tự như phá thai nội khoa ở tuổi thai sớm hơn, sự phối hợp giữa mifepristone và misoprostol dường như cải thiện tỷ lệ thành công, mặc dù các nghiên cứu trên bệnh nhân ở tuổi thai muộn còn hạn chế. (Xem thêm ‘Thực hành của chúng tôi’ và ‘Vai trò của mifepristone’ ở dưới.)
• Biến chứng – Phá thai sau 24 tuần 0 ngày là một thủ thuật an toàn và hiệu quả, tuy nhiên các biến chứng (ví dụ: xuất huyết, sót nhau, vỡ tử cung) vẫn có thể xảy ra. (Xem thêm ‘Biến chứng’ ở dưới.)