Vỡ tử cung trên tử cung không có sẹo mổ cũ: Yếu tố nguy cơ, biểu hiện lâm sàng, xử trí và kết cục

TÓM TẮT

Tần suất gặp – Vỡ tử cung ở thai phụ không có sẹo mổ cũ là một biến cố hiếm gặp, xảy ra với tỷ lệ từ 1/5.700 đến 1/50.000 thai kỳ. (Xem ‘Tần suất gặp’ ở dưới.)

Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ – Vỡ tử cung không có sẹo mổ cũ có thể do chấn thương hoặc do điểm yếu bẩm sinh hoặc mắc phải của cơ tử cung. Các yếu tố góp phần bao gồm:

• Đẻ khó dẫn đến chuyển dạ kéo dài
• Sử dụng thuốc tăng co tử cung
• Nhau cài răng lược
• Sinh nhiều lần
• Đa thai
• Tuổi mẹ cao

(Xem ‘Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ’ ở dưới.)

Biểu hiện lâm sàng – Bất thường nhịp tim thai, đặc biệt là nhịp chậm, là biểu hiện lâm sàng phổ biến nhất của vỡ tử cung. Các dấu hiệu tiềm tàng khác bao gồm:

• Mất độ lọt của ngôi thai
• Đau bụng kèm hoặc không kèm theo tình trạng huyết động không ổn định
• Tử cung ấn đau
• Ngừng co thắt tử cung
• Thay đổi hình dạng tử cung
• Xuất huyết âm đạo và tiểu máu

Trong giai đoạn sau sinh, đau bụng và xuất huyết âm đạo không đáp ứng với các thuốc tăng co tử cung là những dấu hiệu của vỡ tử cung. (Xem ‘Trình bày lâm sàng và biểu hiện’ ở dưới.)

Chẩn đoán – Cần nghi ngờ vỡ tử cung ở những bệnh nhân có các dấu hiệu đặc trưng nêu trên, đặc biệt khi xuất hiện đồng thời nhiều dấu hiệu trên bệnh nhân đã chuyển dạ nhiều giờ. Do đây là một biến cố hiếm gặp và bất ngờ, bác sĩ cần có chỉ số nghi ngờ cao để chẩn đoán vỡ tử cung trong khi chuyển dạ ở những bệnh nhân không có sẹo mổ cũ. Chẩn đoán xác định thường được đưa ra khi mổ mở thông qua quan sát thấy sự đứt gãy hoàn toàn tất cả các lớp của tử cung kèm theo chảy máu hoạt động. Việc chẩn đoán sơ bộ trước mổ không quá quan trọng vì những bệnh nhân này thường có chỉ định mổ lấy thai khẩn cấp do bất thường nhịp tim thai. Tuy nhiên, trong một số trường hợp, các triệu chứng có thể mờ nhạt. (Xem ‘Chẩn đoán’ và ‘Trình bày lâm sàng và biểu hiện’ ở dưới.)

Xử trí

Đường sinh và gây mê – Ở hầu hết bệnh nhân, bất thường nhịp tim thai là yếu tố quyết định chủ đạo cho việc lựa chọn mổ lấy thai, dù có nghi ngờ vỡ tử cung hay không. Việc lựa chọn phương pháp gây mê và kiểu đường mổ tùy thuộc vào mức độ khẩn cấp của tình trạng lâm sàng và việc có nghi ngờ bệnh lý vùng bụng trên trước mổ hay không. (Xem ‘Tiếp cận ban đầu đối với vỡ tử cung trong chuyển dạ’ ở dưới.)

Cắt tử cung so với khâu phục hồi

Quyết định cắt tử cung hay khâu phục hồi tổn thương dựa trên sự kết hợp của nhiều yếu tố, bao gồm:

• Nguyện vọng mang thai trong tương lai của bệnh nhân
• Mức độ tổn thương tử cung do vỡ
• Sự ổn định về huyết động và gây mê trong phẫu thuật
• Kỹ năng của phẫu thuật viên trong việc xử lý một ca vỡ tử cung phức tạp

(Xem ‘Khâu phục hồi tử cung so với cắt tử cung’ ở dưới.)

Nếu thực hiện khâu phục hồi, phương pháp hợp lý là đóng hai hoặc ba lớp bằng chỉ tiêu, tương tự như kỹ thuật khâu phục hồi sau mổ lấy thai. Nếu vết rách lan đến bàng quang hoặc có bất kỳ nghi ngờ nào về tổn thương niệu quản do vết rách hoặc do quá trình khâu phục hồi, chúng tôi khuyến cáo nên hội chẩn ngay trong mổ với phẫu thuật viên tiết niệu giàu kinh nghiệm. (Xem ‘Khâu phục hồi tử cung so với cắt tử cung’ ở dưới.)

Biến chứng và tử vong – Vỡ tử cung có thể dẫn đến nhiều hệ lụy nghiêm trọng và liên quan chặt chẽ ở người mẹ, bao gồm: biến chứng của xuất huyết nặng, rách bàng quang, phải cắt tử cung và tử vong. Các biến chứng chu sinh bao gồm tử vong hoặc di chứng nặng nề do thiếu oxy trong tử cung kéo dài. Tóm lại, vỡ tử cung dẫn đến nhiều kết cục bất lợi như xuất huyết nặng, rách bàng quang, cắt tử cung, tử vong hoặc bệnh lý ở trẻ sơ sinh do sinh non hoặc thiếu oxy máu. (Xem ‘Biến chứng và tử vong’ ở dưới.)

Tái phát vỡ tử cung – Có sự gia tăng xác suất tái phát vỡ tử cung trong những lần mang thai sau. Nguy cơ này liên quan đến vị trí vỡ, trong đó vỡ vùng đáy tử cung có nguy cơ tái phát cao nhất. Chúng tôi khuyến cáo khoảng cách giữa hai lần mang thai ít nhất 18 tháng đối với những phụ nữ mong muốn mang thai sau khi đã khâu phục hồi vỡ tử cung không sẹo. (Xem ‘Mang thai sau vỡ tử cung’ ở dưới.)

Thời điểm mổ lấy thai lần sau – Trong những lần mang thai tiếp theo, mổ lấy thai nên được lên lịch trước khi chuyển dạ. Chúng tôi khuyến cáo thực hiện mổ ở tuần thứ 36 0/7 đến 37 0/7. (Xem ‘Thời điểm sinh’ ở dưới.)