TÓM TẮT
Tổng quan – Vảy nến mảng mạn tính là một bệnh lý viêm phổ biến, đặc trưng bởi các mảng sẩn viêm, giới hạn rõ trên da (hình 1A-H). Các phương pháp điều trị vảy nến mảng mạn tính bao gồm liệu pháp tại chỗ, liệu pháp ánh sáng và liệu pháp toàn thân (bảng 1A-B và sơ đồ 1). Liệu pháp tại chỗ thường được sử dụng như một phương pháp bổ trợ cho liệu pháp ánh sáng và liệu pháp toàn thân. (Xem phần ‘Giới thiệu’ ở dưới.)
Xác định trường hợp chỉ định liệu pháp ánh sáng hoặc liệu pháp toàn thân – Liệu pháp ánh sáng và liệu pháp toàn thân thường được lựa chọn khi điều trị tại chỗ không khả thi hoặc không mang lại hiệu quả thỏa đáng. Một chỉ định phổ biến là khi diện tích tổn thương da rộng khiến việc điều trị tại chỗ trở nên khó khăn (ví dụ: tổn thương chiếm hơn 3 đến 5% tổng diện tích bề mặt cơ thể). Các cân nhắc khác bao gồm vị trí tổn thương, các biến chứng, bệnh đồng mắc, khả năng tiếp cận điều trị, cũng như khả năng và nguyện vọng của bệnh nhân. (Xem phần ‘Xác định trường hợp chỉ định liệu pháp ánh sáng hoặc liệu pháp toàn thân’ ở dưới và “Điều trị vảy nến mảng mạn tính ở người trưởng thành: Tổng quan về quản lý”, mục ‘Lựa chọn phương pháp điều trị chính’.)
Liệu pháp ánh sáng so với liệu pháp toàn thân – Việc lựa chọn giữa liệu pháp ánh sáng và liệu pháp toàn thân dựa trên việc xác định phương pháp điều trị phù hợp, khả thi và dễ chấp nhận nhất đối với bệnh nhân. Ưu điểm của liệu pháp ánh sáng là độ an toàn cao và chi phí tương đối thấp. Tuy nhiên, những yếu tố hạn chế tính khả thi, mong muốn hoặc sự phù hợp của liệu pháp ánh sáng là khá phổ biến, do đó hầu hết bệnh nhân sẽ chuyển sang liệu pháp toàn thân. (Xem phần ‘Liệu pháp ánh sáng so với liệu pháp toàn thân’ ở dưới.)
Lựa chọn liệu pháp toàn thân – Các liệu pháp toàn thân cho vảy nến mảng mạn tính bao gồm các thuốc sinh học và thuốc không phải sinh học (bảng 1B). Việc lựa chọn thuốc điều trị bị ảnh hưởng bởi các bệnh đồng mắc của bệnh nhân, khả năng tiếp cận thuốc, nguyện vọng của bệnh nhân về mục tiêu điều trị, rủi ro, cũng như phương thức và tần suất dùng thuốc. (Xem phần ‘Liệu pháp toàn thân’ và ‘Lựa chọn tác nhân toàn thân’ ở dưới.)
Tiếp cận chung – Đối với người trưởng thành cần điều trị toàn thân cho vảy nến mảng mạn tính, chúng tôi đề xuất sử dụng risankizumab, guselkumab hoặc ixekizumab thay vì các liệu pháp toàn thân khác (Khuyến cáo 2C). Các dữ liệu cho thấy những liệu pháp sinh học này có hiệu quả cao và hồ sơ an toàn tương đối thuận lợi. (Xem phần ‘Hiệu quả tương đối’ ở dưới.)
Bối cảnh lâm sàng cụ thể sẽ quyết định việc lựa chọn giữa các thuốc này. Chúng tôi ưu tiên dùng risankizumab hoặc guselkumab (đều là thuốc ức chế interleukin [IL]-23) cho bệnh nhân có bệnh viêm ruột, do có mối liên hệ tiềm tàng giữa việc ức chế IL-17 và tình trạng trầm trọng hơn của bệnh viêm ruột. Nhờ khởi phát tác dụng nhanh, chúng tôi có xu hướng lựa chọn ixekizumab (một thuốc ức chế IL-17) khi cần cải thiện triệu chứng nhanh chóng.
Bimekizumab và infliximab là những liệu pháp sinh học thay thế có hiệu quả cao. Tuy nhiên, chúng tôi thường sử dụng các tác nhân sinh học khác cho điều trị ban đầu do tỷ lệ nhiễm nấm Candida tương đối thường gặp với bimekizumab và phổ tác dụng phụ rộng hơn của infliximab. Các lựa chọn thay thế hợp lý khác bao gồm tildrakizumab, ustekinumab, secukinumab và brodalumab. (Xem phần ‘Tiếp cận chung của chúng tôi’ ở dưới.)
Đối với những bệnh nhân ưu tiên hoặc cần điều trị bằng đường uống, apremilast, deucravacitinib và methotrexate là những lựa chọn thay thế phù hợp. (Xem phần ‘Bệnh nhân ưu tiên liệu pháp đường uống’ ở dưới.)
Bệnh nhân kèm viêm khớp vảy nến – Việc điều trị cho bệnh nhân đồng thời mắc viêm khớp vảy nến và vảy nến mảng mạn tính cần được cân nhắc kỹ lưỡng về phương pháp tiếp cận. Việc lựa chọn một tác nhân toàn thân mang lại lợi ích cho cả hai bệnh lý thường được ưu tiên. Các biểu hiện cụ thể của viêm khớp vảy nến sẽ ảnh hưởng đến chiến lược điều trị. (Xem phần ‘Bệnh nhân kèm viêm khớp vảy nến’ ở dưới.)
Các yếu tố khác – Những yếu tố khác như tình trạng thai kỳ và chi phí điều trị cũng có thể ảnh hưởng đến phương án điều trị. (Xem phần ‘Các yếu tố khác ảnh hưởng đến lựa chọn điều trị’ ở dưới và “Quản lý vảy nến trong thai kỳ”.)
Lựa chọn liệu pháp ánh sáng – Đối với người trưởng thành mắc vảy nến mảng mạn tính được chỉ định liệu pháp ánh sáng là phương pháp điều trị chính, chúng tôi đề xuất liệu pháp UVB dải hẹp (NBUVB) thay vì hóa trị liệu PUVA (psoralen kết hợp UVA) hoặc liệu pháp UVB dải rộng (Khuyến cáo 2C).
Liệu pháp NBUVB dễ triển khai hơn PUVA, phổ biến hơn và có hồ sơ tác dụng phụ thuận lợi hơn. Một số dữ liệu hạn chế cho thấy NBUVB hiệu quả hơn UVB dải rộng. (Xem phần ‘Liệu pháp ánh sáng’ ở dưới.)