Helicobacter pylori: Chẩn đoán và xử trí ở bệnh nhân nhi

TÓM TẮT

Biểu hiện lâm sàng và hệ quả – Nhiễm Helicobacter pylori ở trẻ em thường không có triệu chứng. Hiếm khi H. pylori gây bệnh loét dạ dày – tá tràng, biểu hiện bằng đau bụng vùng thượng vị. Tuy nhiên, hầu hết trẻ mắc bệnh loét dạ dày – tá tràng thường có các dấu hiệu báo động (ví dụ: thức giấc ban đêm, có máu ẩn trong phân, sụt cân hoặc nôn), giúp phân biệt với trẻ đau bụng do rối loạn tương tác não – ruột (ví dụ: đau bụng chức năng). (Xem thêm ‘Biểu hiện lâm sàng và hệ quả’ ở dưới.)

Đánh giá

Chỉ định xét nghiệm – Chỉ định chắc chắn cho việc xét nghiệm chẩn đoán H. pylori ở trẻ em là bệnh loét dạ dày – tá tràng (loét tá tràng, loét dạ dày và/hoặc trợt niêm mạc) và u lympho mô lympho liên kết niêm mạc (MALT). Các chỉ định tương đối bao gồm: phát hiện viêm dạ dày dạng nốt khi nội soi (cần lưu ý rằng H. pylori ít có khả năng là nguyên nhân gây ra các triệu chứng), thiếu máu thiếu sắt kháng trị không rõ nguyên nhân, hoặc có người thân trực hệ mắc ung thư dạ dày.

Không có chỉ định xét nghiệm – Xét nghiệm chẩn đoán H. pylori không được chỉ định cho bệnh nhân mắc rối loạn tương tác não – ruột gây đau (ví dụ: đau bụng chức năng mà không có các dấu hiệu báo động như máu ẩn trong phân, sụt cân hoặc nôn) hoặc các triệu chứng đường tiêu hóa khác, thiếu máu thiếu sắt mới chẩn đoán, hoặc chậm phát triển. Những tình trạng này không giúp dự báo sự hiện diện của nhiễm H. pylori ở trẻ em. Nếu phát hiện H. pylori, việc điều trị tiêu diệt vi khuẩn ít có khả năng cải thiện triệu chứng và tỷ lệ tái nhiễm là phổ biến. Hơn nữa, việc điều trị H. pylori không đúng đối tượng sẽ làm tăng nguy cơ kháng kháng sinh trong cộng đồng. (Xem thêm ‘Chỉ định xét nghiệm ở trẻ em’ ở dưới.)

Kỹ thuật – Để chẩn đoán ban đầu H. pylori ở trẻ em:

• Trước khi thực hiện xét nghiệm chẩn đoán, bệnh nhân không được tiếp xúc với kháng sinh hoặc bismuth trong ít nhất bốn tuần và không sử dụng thuốc ức chế bơm proton (PPI) trong ít nhất hai tuần. (Xem thêm ‘Điều kiện trước khi xét nghiệm’ ở dưới.)
• Trong hầu hết các trường hợp, nên ưu tiên sinh thiết nội soi kết hợp với các xét nghiệm xác nhận hơn là các xét nghiệm không xâm lấn. Các xét nghiệm huyết thanh học hoặc xét nghiệm dựa trên kháng thể khác không được khuyến cáo. (Xem thêm ‘Cách xét nghiệm’ ở dưới.)

Tiêu chuẩn chẩn đoán – Tiêu chuẩn chẩn đoán ban đầu nhiễm H. pylori ở trẻ em là kết quả nuôi cấy H. pylori dương tính, hoặc bằng chứng về H. pylori trên giải phẫu bệnh kết hợp với xét nghiệm phân tử (hoặc xét nghiệm urease nhanh) trên mẫu sinh thiết. Xét nghiệm hơi thở ure hoặc xét nghiệm kháng nguyên trong phân có thể được sử dụng để chẩn đoán nhiễm H. pylori ở trẻ có người thân trực hệ mắc ung thư dạ dày hoặc dùng để theo dõi sau điều trị. (Xem thêm ‘Chẩn đoán’ ở dưới.)

Điều trị

Chỉ định – Các chỉ định chính cho điều trị H. pylori bao gồm (xem ‘Chỉ định chắc chắn’ ở dưới):

• Bệnh loét dạ dày – tá tràng – Chúng tôi khuyến cáo điều trị cho trẻ được xác định mắc bệnh loét dạ dày – tá tràng và nhiễm H. pylori thông qua sinh thiết nội soi (Khuyến cáo 1B). Việc tiêu diệt H. pylori giúp thúc đẩy quá trình chữa lành vết loét và ngăn ngừa tái phát, dựa trên các thử nghiệm lâm sàng ở người lớn và bằng chứng quan sát ở trẻ em. Dữ liệu thử nghiệm ở người lớn được thảo luận riêng. (Xem “Bệnh loét dạ dày – tá tràng: Điều trị và dự phòng thứ phát”, phần ‘Tiêu diệt nhiễm Helicobacter pylori (H. pylori)’.)
• U lympho MALT – U lympho MALT rất hiếm gặp ở trẻ em. Việc tiêu diệt H. pylori ở bệnh nhân u lympho MALT được thảo luận riêng. (Xem “Điều trị u lympho vùng biên ngoài hạch của mô lympho liên kết niêm mạc (u lympho MALT)”, phần ‘Tiêu diệt H. pylori’.)

Lợi ích và rủi ro tương đối của việc điều trị hiện chưa rõ ràng khi phát hiện nhiễm H. pylori hoạt động ở các nhóm sau (bằng xét nghiệm không dùng huyết thanh) (xem ‘Chỉ định tương đối’ ở dưới):

• Phát hiện tình cờ hoặc viêm dạ dày dạng nốt khi nội soi (không có bằng chứng nội soi về bệnh loét dạ dày – tá tràng).
• Thiếu máu thiếu sắt kháng trị.
• Nghi ngờ rối loạn tương tác não – ruột gây đau (ví dụ: đau bụng chức năng), mặc dù xét nghiệm H. pylori không được khuyến cáo cho những bệnh nhân này.
• Kết quả xét nghiệm không xâm lấn dương tính với H. pylori (tức là xét nghiệm kháng nguyên trong phân hoặc xét nghiệm hơi thở ure) mà không có bất kỳ chỉ định chắc chắn nào nêu trên.
• Người thân trực hệ mắc ung thư dạ dày – Vai trò của việc tiêu diệt H. pylori để dự phòng ung thư dạ dày ở những cá nhân có người thân trực hệ mắc ung thư dạ dày sống tại các vùng có tỷ lệ mắc ung thư dạ dày cao được thảo luận riêng. (Xem “Sàng lọc ung thư dạ dày”, phần ‘Tiêu diệt Helicobacter pylori’.)

Trong các tình huống trên, quyết định điều trị hay không nên được thực hiện thông qua thảo luận phối hợp với gia đình. Nội dung thảo luận cần bao gồm việc các rối loạn khác có thể giải thích triệu chứng của trẻ như thế nào và việc điều trị có thể không làm cải thiện triệu chứng. Nếu tiến hành điều trị, điều quan trọng là phải giáo dục gia đình về sự cần thiết của việc tuân thủ nghiêm ngặt phác đồ điều trị phức tạp trong hai tuần. (Xem thêm ‘Chỉ định điều trị ở trẻ em’ và ‘Hướng dẫn dự phòng’ ở dưới.)

Phác đồ – Các phác đồ thích hợp để điều trị H. pylori ở trẻ em được trình bày trong các bảng (bảng 1A-B). (Xem thêm ‘Phác đồ điều trị’ ở dưới.)

Chúng tôi đề xuất phác đồ điều trị đích dựa trên kết quả kháng sinh đồ kiểm tra mức độ kháng clarithromycin thay vì phác đồ điều trị kinh nghiệm (Khuyến cáo 2C). Liệu pháp điều trị đích có khả năng tiêu diệt nhiễm trùng thành công cao hơn, ít gây tác dụng phụ hoặc ít gây kháng kháng sinh hơn.

Nếu chủng vi khuẩn kháng clarithromycin hoặc không rõ mức độ nhạy cảm với kháng sinh, chúng tôi đề xuất liệu pháp bốn thuốc bao gồm bismuth, một PPI và ít nhất hai loại kháng sinh (thông thường là amoxicillin và tetracycline cho trẻ trên tám tuổi) thay vì liệu pháp ba thuốc với amoxicillin liều cao (Khuyến cáo 2C). Liệu pháp bốn thuốc có chứa bismuth thường có tỷ lệ tiêu diệt cao nhất vì tình trạng kháng macrolide phổ biến ở nhiều quần thể, dựa trên các nghiên cứu ở người lớn và so sánh gián tiếp với các phác đồ khác.

Chúng tôi đề xuất liệu trình điều trị trong 14 ngày thay vì liệu trình ngắn hơn (Khuyến cáo 2C). Điều này dựa trên bằng chứng cho thấy liệu trình 14 ngày hiệu quả hơn đối với một số phác đồ điều trị cụ thể và tỷ lệ các chủng kháng kháng sinh ngày càng tăng, khiến liệu trình kháng sinh dài hơn có khả năng hiệu quả hơn. Tuân thủ đầy đủ liệu trình điều trị giúp tối ưu hóa việc tiêu diệt vi khuẩn và giảm khả năng gây kháng kháng sinh.

Xác nhận tiêu diệt vi khuẩn – Tất cả trẻ em được điều trị H. pylori cần được xét nghiệm theo dõi để xác định xem vi khuẩn đã bị tiêu diệt hay chưa. Việc xét nghiệm này nên được thực hiện ít nhất bốn tuần sau khi hoàn thành điều trị, sử dụng xét nghiệm kháng nguyên trong phân hoặc xét nghiệm hơi thở ure (hoặc thông qua sinh thiết nội soi nếu có chỉ định nội soi theo dõi). (Xem thêm ‘Xác nhận tiêu diệt vi khuẩn’ ở dưới.)

Liệu pháp cứu vãn – Những trẻ vẫn còn nhiễm H. pylori (được xác nhận bằng xét nghiệm theo dõi sau khi hoàn thành liệu pháp ban đầu) cần được điều trị lại bằng một phác đồ thay thế (liệu pháp cứu vãn), như được trình bày trong bảng (bảng 2). (Xem thêm ‘Liệu pháp cứu vãn cho nhiễm H. pylori dai dẳng’ ở dưới.)