Lựa chọn điều trị vảy nến thể mảng mức độ trung bình đến nặng ở các quần thể đặc biệt

TÓM TẮT

Tổng quan – Bệnh nhân vảy nến mức độ trung bình đến nặng (diện tích bề mặt cơ thể tổn thương từ 5% đến 10% trở lên) thường cần điều trị bằng liệu pháp ánh sáng, thuốc uống (ví dụ: acitretin, methotrexate, apremilast, cyclosporine, deucravacitinib) hoặc thuốc sinh học (ví dụ: thuốc ức chế TNF-alpha, ustekinumab, thuốc ức chế interleukin [IL]-17, guselkumab, tildrakizumab) để kiểm soát bệnh tối ưu. Cần cân nhắc kỹ lưỡng các tác dụng không mong muốn của những liệu pháp này trên bệnh nhân có bệnh đồng mắc. (Xem thêm ‘Tổng quan’ ở dưới.)

Tiếp cận – Việc xác định phương pháp quản lý tối ưu cho bệnh nhân vảy nến có nhiễm virus viêm gan B (HBV), virus viêm gan C (HCV), nhiễm HIV, lao tiềm ẩn và ung thư nội tạng là một thách thức do dữ liệu về điều trị vảy nến trên các nhóm đối tượng này còn hạn chế. Các khuyến cáo quản lý bệnh nhân dựa trên dữ liệu từ bệnh nhân vảy nến, bệnh nhân mắc các rối loạn khác được điều trị bằng các liệu pháp tương tự và ý kiến chuyên gia (bảng 1). (Xem thêm ‘Tổng quan’, ‘Nhiễm virus viêm gan B mạn tính’, ‘Nhiễm virus viêm gan C mạn tính’, ‘Nhiễm HIV’, ‘Lao tiềm ẩn’ và ‘Ung thư’ ở dưới.)

Quang trị liệu UVB dải hẹp (Narrowband UVB) – Liệu pháp UVB dải hẹp có tác động không đáng kể lên mô gan và hệ miễn dịch toàn thân. Đây là phương pháp điều trị an toàn cho bệnh nhân vảy nến có nhiễm HBV, HCV, HIV, lao tiềm ẩn và ung thư nội tạng. (Xem “Vảy nến mảng mạn tính ở người lớn: Điều trị bệnh cần quang trị liệu hoặc liệu pháp toàn thân”, mục ‘Quang trị liệu’.)

Acitretin – Acitretin không có tác dụng ức chế miễn dịch và thường được dung nạp tốt ở bệnh nhân nhiễm HIV, lao tiềm ẩn hoặc ung thư. Tuy nhiên, acitretin có thể gây tác dụng phụ lên gan nên thường được tránh dùng cho bệnh nhân nhiễm HBV hoặc HCV. (Xem “Vảy nến mảng mạn tính ở người lớn: Điều trị bệnh cần quang trị liệu hoặc liệu pháp toàn thân”, mục ‘Acitretin’.)

Methotrexate – Methotrexate có độc tính trên gan và tác dụng ức chế miễn dịch, do đó không được khuyến cáo điều trị vảy nến cho bệnh nhân nhiễm HBV hoặc HCV. Đối với bệnh nhân nhiễm HIV hoặc lao tiềm ẩn, cần thận trọng khi sử dụng methotrexate. Thuốc này có thể làm tăng nguy cơ mắc các rối loạn tăng sinh lympho. (Xem “Vảy nến mảng mạn tính ở người lớn: Điều trị bệnh cần quang trị liệu hoặc liệu pháp toàn thân”, mục ‘Methotrexate’.)

Cyclosporine – Cyclosporine có tác dụng ức chế miễn dịch. Cần thận trọng khi sử dụng thuốc; chỉ định hội chẩn với các chuyên gia chuyên khoa và theo dõi sát sao đối với bệnh nhân viêm gan virus, HIV, lao tiềm ẩn hoặc ung thư. Không khuyến cáo sử dụng cyclosporine dài hạn do độc tính trên thận. (Xem “Vảy nến mảng mạn tính ở người lớn: Điều trị bệnh cần quang trị liệu hoặc liệu pháp toàn thân”, mục ‘Cyclosporine’.)

Apremilast – Apremilast cho thấy tác dụng ức chế miễn dịch tối thiểu. Đây là một trong những liệu pháp ưu tiên điều trị vảy nến cho bệnh nhân nhiễm HBV, HCV, HIV và lao tiềm ẩn. Các dữ liệu ngắn hạn không cho thấy tăng nguy cơ ung thư khi dùng apremilast. (Xem “Vảy nến mảng mạn tính ở người lớn: Điều trị bệnh cần quang trị liệu hoặc liệu pháp toàn thân”, mục ‘Apremilast’.)

Deucravacitinib – Hiện còn thiếu dữ liệu về việc sử dụng deucravacitinib ở bệnh nhân nhiễm HBV, HCV, HIV và lao tiềm ẩn. Do chưa rõ tác động của thuốc đối với các tình trạng nhiễm trùng này, không khuyến cáo sử dụng deucravacitinib thường quy cho các nhóm đối tượng trên. Cần thận trọng khi điều trị bằng deucravacitinib. Bệnh nhân lao tiềm ẩn cần bắt đầu điều trị lao trước khi dùng deucravacitinib. Ảnh hưởng của deucravacitinib đối với nguy cơ ung thư hiện chưa rõ ràng. (Xem “Vảy nến mảng mạn tính ở người lớn: Điều trị bệnh cần quang trị liệu hoặc liệu pháp toàn thân”, mục ‘Deucravacitinib’.)

Thuốc ức chế TNF-alpha – Thuốc ức chế TNF-alpha thường được tránh dùng cho bệnh nhân nhiễm HBV do lo ngại tái hoạt bệnh. Ngược lại, liệu pháp ức chế TNF-alpha là một trong những lựa chọn thuốc sinh học ưu tiên cho bệnh nhân nhiễm HCV, với điều kiện có sự hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa gan mật và theo dõi sát sao. Đối với bệnh nhân nhiễm HIV và lao tiềm ẩn, thuốc ức chế TNF-alpha cần được sử dụng thận trọng, kết hợp tương ứng với liệu pháp kháng virus và liệu pháp điều trị lao. Thuốc ức chế TNF-alpha không làm tăng nguy cơ ung thư ở bệnh nhân vảy nến. (Xem “Vảy nến mảng mạn tính ở người lớn: Điều trị bệnh cần quang trị liệu hoặc liệu pháp toàn thân”, mục ‘Thuốc ức chế TNF-alpha’.)

Ustekinumab – Ustekinumab là liệu pháp sinh học ưu tiên cho bệnh nhân nhiễm HBV hoặc HCV, với điều kiện có sự hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa gan mật và theo dõi sát sao. Ở bệnh nhân nhiễm HIV, ustekinumab chủ yếu dành cho các trường hợp vảy nến kháng trị và có khả năng theo dõi sát hoạt động của HIV. Đối với bệnh nhân lao tiềm ẩn, ustekinumab là tác nhân sinh học ưu tiên nếu bệnh nhân được điều trị lao đồng thời. Ustekinumab không làm tăng nguy cơ ung thư nội tạng ở bệnh nhân vảy nến. (Xem “Vảy nến mảng mạn tính ở người lớn: Điều trị bệnh cần quang trị liệu hoặc liệu pháp toàn thân”, mục ‘Ustekinumab’.)

Các thuốc ức chế IL-17, guselkumab, tildrakizumab và risankizumab – Cần thận trọng khi sử dụng các thuốc ức chế IL-17 (secukinumab, ixekizumab và brodalumab), guselkumab, tildrakizumab và risankizumab cho bệnh nhân nhiễm HBV, HCV hoặc HIV do thiếu dữ liệu dài hạn. Chỉ định hội chẩn với các chuyên gia chuyên khoa và theo dõi sát sao. Các thuốc ức chế IL-17, guselkumab, tildrakizumab và risankizumab được xem là những liệu pháp sinh học ưu tiên cho bệnh nhân lao tiềm ẩn nếu được điều trị lao đồng thời. Các nghiên cứu ngắn hạn không tìm thấy sự gia tăng nguy cơ ung thư nội tạng ở bệnh nhân vảy nến điều trị bằng các thuốc ức chế IL-17, guselkumab, tildrakizumab và risankizumab. (Xem “Vảy nến mảng mạn tính ở người lớn: Điều trị bệnh cần quang trị liệu hoặc liệu pháp toàn thân”, mục ‘Thuốc ức chế IL-23’ và “Vảy nến mảng mạn tính ở người lớn: Điều trị bệnh cần quang trị liệu hoặc liệu pháp toàn thân”, mục ‘Thuốc ức chế IL-17’.)