Tổn thương tủy sống không có bất thường trên hình ảnh X-quang (SCIWORA) ở trẻ em

TÓM TẮT

Thuật ngữ – Thuật ngữ SCIWORA được dùng để mô tả những bệnh nhân có các dấu hiệu thần kinh gợi ý chấn thương tủy sống, nhưng hình ảnh X-quang quy ước và/hoặc CT cột sống cho kết quả bình thường về mặt giải phẫu và không thấy bất thường về xương. Tuy nhiên, với sự ra đời của cộng hưởng từ (MRI), khoảng hai phần ba trẻ em mắc SCIWORA có tổn thương rõ rệt ở tủy sống, các thành phần mô mềm của cột sống (dây chằng, bao khớp hoặc cơ) hoặc mâm sọ đốt sống. (Xem ‘Thuật ngữ’ ở dưới.)

Giải phẫu liên quan – So với người lớn, trẻ em có một số đặc điểm giải phẫu riêng biệt khiến cột sống dễ bị tăng vận động ngay cả khi không có tổn thương xương rõ rệt. (Xem ‘Giải phẫu liên quan’ ở dưới.)

Trẻ em mắc các rối loạn xương di truyền như hội chứng Down, xương ngà (osteogenesis imperfecta) và bệnh đa đường glycosaminoglycan (mucopolysaccharidoses) có nguy cơ mắc SCIWORA cao hơn, do đó cần nâng cao chỉ số nghi ngờ tổn thương sau chấn thương kín.

Dịch tễ học – SCIWORA thường xảy ra tại cột sống cổ và có mức độ nghiêm trọng hơn ở trẻ dưới 8 tuổi. Tai nạn giao thông, ngã và chấn thương thể thao là những nguyên nhân phổ biến nhất gây ra SCIWORA ở trẻ em. (Xem ‘Dịch tễ học’ ở dưới.)

Biểu hiện lâm sàng – SCIWORA có thể biểu hiện bằng các dấu hiệu chấn thương tủy sống rõ rệt khi thăm khám lâm sàng hoặc các triệu chứng thần kinh thoáng qua, kín đáo (ví dụ: dị cảm hai bên, yếu cơ). Khoảng một phần tư số trẻ bị ảnh hưởng có thể xuất hiện các dấu hiệu thần kinh muộn từ vài phút đến vài ngày sau chấn thương, mức độ dao động từ liệt hoàn toàn đến thiếu hụt thần kinh một phần. (Xem ‘Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán’ ở dưới.)

Chẩn đoán – Chẩn đoán SCIWORA được xác lập khi bệnh nhân có các dấu hiệu lâm sàng của chấn thương tủy sống nhưng hình ảnh CT cột sống bình thường; điều này giúp phân biệt với gãy cột sống cổ, bán trật khớp và trật khớp. Khi trẻ có các triệu chứng thần kinh thoáng qua và khám thần kinh bình thường, việc phân biệt giữa tổn thương đám rối cánh tay cổ (burners hoặc stingers) và SCIWORA có thể gặp khó khăn. Bảng so sánh các đặc điểm quan trọng của mỗi tình trạng được cung cấp tại bảng 1. (Xem ‘Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán’ và ‘Chẩn đoán phân biệt’ ở dưới.)

Đánh giá chẩn đoán hình ảnh – Cần chỉ định MRI cho những trẻ nghi ngờ chấn thương tủy sống nhưng có kết quả CT cột sống cổ bình thường. Cần duy trì chỉ số nghi ngờ cao đối với những bệnh nhân có triệu chứng thần kinh thoáng qua nhưng khám thần kinh bình thường nếu họ có cơ chế chấn thương nguy cơ cao (ngã từ trên cao hoặc tai nạn giao thông). (Xem ‘Đánh giá chẩn đoán hình ảnh’ ở dưới.)

Xử trí ban đầu – Các ưu tiên xử trí cấp cứu ở trẻ chấn thương tủy sống không có bất thường trên chẩn đoán hình ảnh (SCIWORA) bao gồm (xem ‘Xử trí ban đầu’ ở dưới):

• Hạn chế vận động cột sống – Để ngăn ngừa tình trạng chấn thương tủy sống hiện có trở nên trầm trọng hơn, cần bảo vệ cột sống cổ bằng cách hạn chế vận động cả vùng cổ và thân mình. Cổ được cố định bằng nẹp cổ, thân mình nằm ngửa, ưu tiên trên bề mặt mềm, ôm sát cơ thể. Đối với trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ, cần khoét lỗ trên ván hoặc chêm đệm dưới vai để duy trì tư thế trung tính (hình 2). (Xem “Hạn chế vận động cột sống cổ ở trẻ em”, phần ‘Kỹ thuật’.)
• Ổn định chức năng sống – Hỗ trợ cấp cứu đường thở, hô hấp và tuần hoàn, đồng thời xử lý các tổn thương đe dọa tính mạng khác. Cột sống cổ phải được cố định bằng tay trong quá trình kiểm soát đường thở để tránh làm trầm trọng thêm tổn thương tủy sống (hình 3). Ban đầu, có thể mở đường thở bằng thủ thuật đẩy hàm (jaw-thrust maneuver) (hình 4). Đặt nội khí quản qua đường miệng kết hợp cố định cột sống cổ bằng tay (in-line manual stabilization) là phương pháp tốt nhất để kiểm soát đường thở ở bệnh nhân chấn thương mà không gây thêm tổn thương cột sống cổ. (Xem “Hạn chế vận động cột sống cổ ở trẻ em”, phần ‘Cố định cột sống cổ bằng tay’ và “Kỹ thuật đặt nội khí quản cấp cứu ở trẻ em”, phần ‘Cố định cột sống cổ’.)

• Mất chức năng tủy sống thoáng qua có thể xảy ra sau chấn thương và dẫn đến sốc giãn mạch. Tuy nhiên, mặc dù tụt huyết áp có thể là hệ quả của tổn thương thần kinh, các lâm sàng trước hết phải giả định rằng tụt huyết áp sau chấn thương là do xuất huyết và đảm bảo hồi sức dịch thích hợp. (Xem “Xử trí chấn thương: Tiếp cận trẻ không ổn định”, phần ‘Tuần hoàn’.)

Hội chẩn chuyên khoa cấp cứu – Bất kỳ tổn thương nào đi kèm với thiếu hụt thần kinh hoặc mất ổn định cột sống đều cần hội chẩn cấp cứu với ê-kíp phẫu thuật cột sống (thường bao gồm bác sĩ chấn thương chỉnh hình nhi và bác sĩ ngoại thần kinh nhi) để hướng dẫn chăm sóc hỗ trợ và điều trị triệt để tổn thương. Nếu tại chỗ không có chuyên gia, phải sắp xếp chuyển viện ngay lập tức đến trung tâm chấn thương nhi khoa có đủ năng lực cung cấp các dịch vụ này.

Điều trị triệt để – Liệu pháp điều trị triệt để nên dựa trên kết quả MRI và được thực hiện dưới sự hội chẩn của bác sĩ ngoại thần kinh có chuyên môn về nhi khoa. (Xem ‘Xử trí ban đầu’ và ‘Hướng xử trí tiếp theo’ ở dưới.)

Hướng xử trí tiếp theo – Hầu hết trẻ em mắc SCIWORA cần nhập viện. Các tiêu chuẩn để cho xuất viện từ khoa cấp cứu với nẹp cổ cứng có đệm (ví dụ: nẹp Miami J hoặc Aspen) đã được cung cấp ở trên. (Xem ‘Hướng xử trí tiếp theo’ ở dưới.)