An thần – giảm đau ở người lớn thở máy: Chiến lược xử trí, lựa chọn thuốc, theo dõi và cai thuốc

TÓM TẮT

Xử trí ban đầu – Trước khi khởi đầu sử dụng các thuốc an thần – giảm đau, cần điều trị bệnh lý nền, đồng thời xác định và giải quyết nguyên nhân gây ra tình trạng kích động (ví dụ: lo âu, đau và/hoặc sảng). Các chiến lược không dùng thuốc nên được triển khai đồng thời (ví dụ: trấn an, giao tiếp thường xuyên với bệnh nhân, liệu pháp âm nhạc). (Xem ‘Đánh giá và điều trị ban đầu’ ở dưới.)

An thần bằng thuốc – Đối với những bệnh nhân mà việc điều trị bệnh lý nền và các can thiệp không dùng thuốc không kiểm soát đủ tình trạng kích động, việc an thần bằng thuốc là chỉ định phù hợp. (Xem ‘Khởi đầu sử dụng thuốc an thần – giảm đau’ ở dưới.)

Lựa chọn thuốc – Việc lựa chọn thuốc phải được cá thể hóa tùy theo nguyên nhân gây kích động và các biến số ảnh hưởng hiện có, chẳng hạn như tương tác thuốc và tình trạng lâm sàng của bệnh nhân. Trong hầu hết các trường hợp, cần phối hợp nhiều hơn một loại thuốc (ví dụ: thuốc an thần/giảm lo âu kết hợp với thuốc giảm đau) (bảng 5). (Xem ‘Lựa chọn thuốc’ và ‘Liệu pháp phối hợp’ ở dưới.)

Đối với hầu hết bệnh nhân kích động do lo âu cần truyền an thần tĩnh mạch liên tục, chúng tôi khuyến cáo sử dụng propofol hoặc dexmedetomidine thay vì benzodiazepine (Khuyến cáo 2B). Lựa chọn này dựa trên các bằng chứng cho thấy khi truyền benzodiazepine liên tục, bệnh nhân tăng nguy cơ bị sảng, kéo dài thời gian thở máy và kéo dài thời gian nằm hồi sức cấp cứu (ICU). Dữ liệu cũng cho thấy dexmedetomidine giúp giảm cả ba thông số trên, trong khi propofol giúp giảm thời gian thở máy và thời gian nằm ICU. (Xem ‘Lo âu/kích động’ ở dưới.)

Ngoại lệ là những bệnh nhân trong hội chứng cai rượu, khi đó benzodiazepine là liệu pháp hàng đầu; các chi tiết cụ thể được trình bày trong phần riêng (Xem “Quản lý hội chứng cai rượu mức độ trung bình và nặng”.)

Hầu hết bệnh nhân thở máy đều có cảm giác đau và nhiều người bị khó thở. Đối với bệnh nhân kích động do khó thở hoặc đau, cần sử dụng opioid liều bolus ngắn tác dụng điều chỉnh theo đáp ứng hoặc truyền liên tục. Liều lượng thay đổi tùy từng trường hợp, từ tiêm bolus ngắt quãng đến truyền liên tục. Fentanyl là thuốc được sử dụng phổ biến nhất, ngoài ra có thể thay thế bằng hydromorphone, remifentanil và morphine. Chi tiết thêm về việc sử dụng opioid trong kiểm soát đau được trình bày riêng. (Xem “Kiểm soát đau ở bệnh nhân người lớn bị bệnh nặng”.)

Sảng kích động thường được điều trị bằng thuốc kháng tâm thần. Đối với bệnh nhân kích động do loạn thần cấp, chúng tôi khuyến cáo dùng thử haloperidol thay vì các thuốc khác (Khuyến cáo 2C). Do không có dạng truyền liên tục, thuốc thường được dùng tiêm tĩnh mạch ngắt quãng. Đối với bệnh nhân loạn thần rải rác, mức độ nhẹ hơn (ví dụ: loạn thần về đêm hoặc “hội chứng hoàng hôn”), chúng tôi khuyến cáo sử dụng các thuốc kháng tâm thần tác dụng kéo dài qua đường tiêu hóa (Khuyến cáo 2C). Các lựa chọn bao gồm thuốc kháng tâm thần không điển hình như quetiapine, risperidone và olanzapine. Chi tiết về hiệu quả của thuốc kháng tâm thần và điều trị sảng được trình bày riêng. (Xem “Sảng và trạng thái lú lẫn cấp tính: Dự phòng, điều trị và tiên lượng”, phần ‘Thuốc kháng tâm thần’.”)

Bệnh nhân kích động do hội chứng cai thuốc cần được điều trị phù hợp với nguyên nhân gây cai, chi tiết được thảo luận riêng. (Xem “Quản lý hội chứng cai rượu mức độ trung bình và nặng” và “Cai opioid ở người lớn trong bối cảnh cấp cứu”.)

Mục tiêu an thần – Đánh giá lâm sàng và các hệ thống thang điểm được sử dụng để thiết lập mục tiêu an thần và theo dõi đáp ứng điều trị. (Xem ‘Thiết lập mục tiêu an thần – giảm đau (hệ thống thang điểm)’ ở dưới.)

• Lo âu/An thần – Ở hầu hết bệnh nhân thở máy, chúng tôi khuyến cáo duy trì mức độ an thần “nhẹ” (Khuyến cáo 2B). Thang điểm phổ biến nhất được sử dụng là Thang điểm Kích động – An thần Richmond (RASS) (bảng 7); chúng tôi thường nhắm tới điểm RASS từ 0 đến -1. Ở nhóm đối tượng này, mức an thần nhẹ có liên quan đến việc giảm số ngày thở máy và giảm tỷ lệ mở khí quản. Tuy nhiên, một số bệnh nhân cần mức an thần – giảm đau rất sâu (ví dụ: bệnh nhân hạ oxy máu kháng trị và không đồng bộ máy thở, bệnh nhân tăng áp lực nội sọ, bệnh nhân đang thực hiện các thủ thuật chẩn đoán). (Xem ‘Thiết lập mục tiêu an thần – giảm đau (hệ thống thang điểm)’ ở dưới.)
• Đau – Với những bệnh nhân có khả năng giao tiếp, chúng tôi sử dụng thang điểm một chiều (ví dụ: thang điểm từ 0 đến 10, trong đó 10 là mức đau nặng nhất (hình 1)). Với bệnh nhân không thể giao tiếp, chúng tôi sử dụng các thang điểm đa chiều như Thang điểm Đau Hành vi (BPS) (bảng 1) và Công cụ Quan sát Đau trong Hồi sức (CPOT) (bảng 2). Mục tiêu của kiểm soát đau là đảm bảo sự thoải mái cho bệnh nhân. Chi tiết thêm về kiểm soát đau được trình bày riêng. (Xem ‘Thiết lập mục tiêu an thần – giảm đau (hệ thống thang điểm)’ ở dưới và “Kiểm soát đau ở bệnh nhân người lớn bị bệnh nặng”, phần ‘Mục tiêu kiểm soát đau’.”)
• Sảng – Chúng tôi sử dụng phương pháp đánh giá lú lẫn trong ICU (CAM-ICU) hoặc Danh sách kiểm tra sàng lọc sảng trong ICU (ICDSC) để phát hiện sảng. Mục tiêu điều trị sảng là đảm bảo bệnh nhân bình tĩnh, hợp tác và trở lại trạng thái tâm thần cơ bản. (Xem ‘Thiết lập mục tiêu an thần – giảm đau (hệ thống thang điểm)’ và ‘Đánh giá lo âu, đau, sảng’ ở dưới.)

Duy trì và theo dõi – Phương pháp tiếp cận của chúng tôi như sau:

• Tất cả bệnh nhân cần được đánh giá lại thường xuyên để xác định xem có cần điều chỉnh thuốc an thần – giảm đau hay không. Điều này đòi hỏi điều dưỡng phải đánh giá tại giường mỗi giờ và bác sĩ đánh giá ít nhất một lần mỗi ngày trong lúc đi buồng. (Xem ‘Đánh giá lại liên tục’ ở dưới.)
• Mặc dù chưa có phương pháp tối ưu nhất, nhưng việc lựa chọn một trong các cách tiếp cận sau đây sẽ giúp tránh tình trạng an thần quá mức (xem ‘Tránh an thần quá mức’ ở dưới):
  • Sử dụng liều bolus ngắt quãng thay vì dùng thuốc liều liên tục (bao gồm cả việc chỉ dùng giảm đau mà không dùng an thần, đôi khi được gọi là “no sedation”). (Xem ‘Liều bolus ngắt quãng’ ở dưới.)
  • Ngừng an thần hàng ngày (DSI) đối với các thuốc truyền liên tục. (Xem ‘Ngừng an thần hàng ngày’ ở dưới.)
  • An thần theo phác đồ kết hợp các thành phần của liều bolus ngắt quãng hoặc DSI. (Xem ‘An thần theo phác đồ điều dưỡng’ ở dưới.)

Cai thuốc – Khi an thần bằng thuốc không còn cần thiết, chúng tôi tiến hành giảm liều thuốc an thần với mục tiêu là ngừng thuốc hoàn toàn. Tốc độ giảm liều phải được cá thể hóa, tùy thuộc vào thời gian an thần và các biểu hiện của khả năng gây nghiện (ví dụ: hiện tượng lờn thuốc/tachyphylaxis). Việc giảm liều song song các loại thuốc thường được thực hiện, ngoại trừ khi có phối hợp với opioid. Trong trường hợp này, opioid thường được giảm liều cuối cùng để đảm bảo bệnh nhân không tỉnh giấc trong trạng thái đau. Nếu việc cai thuốc gặp khó khăn do các triệu chứng cai, việc chuyển sang thuốc đường uống hoặc thuốc tác dụng ngắt quãng cùng nhóm có thể mang lại hiệu quả. (Xem ‘Ngừng thuốc’ ở dưới.)