Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán thiếu hụt vitamin B12 và folate

TÓM TẮT

Tỷ lệ lưu hành – Thiếu hụt vitamin B12 ảnh hưởng đến 1% đến 2% dân số chung và 10% đến 15% người cao tuổi hoặc bệnh nhân nội trú. Tại những khu vực có điều kiện dinh dưỡng đầy đủ, hầu hết các trường hợp thiếu hụt vitamin B12 là do kém hấp thu thay vì do chế độ ăn. Thiếu hụt folate hiếm gặp ở những người có chế độ ăn đa dạng, sử dụng thực phẩm bổ sung acid folic, miễn là họ có giải phẫu và chức năng tiêu hóa bình thường. (Xem ‘Dịch tễ học’ ở dưới.)

Khi nào cần nghi ngờ – Các bảng tổng hợp những bệnh lý và thói quen ăn uống liên quan đến thiếu hụt vitamin B12 (bảng 2) và thiếu hụt folate (bảng 3). Tiền sử sử dụng metformin hoặc thuốc ức chế bơm proton (PPI), các triệu chứng liên quan đến thiếu máu hoặc giảm ba dòng tế bào máu, các biểu hiện tiêu hóa, thay đổi tâm thần kinh (bao gồm dễ kích động hoặc suy giảm nhận thức) và bệnh lý thần kinh ngoại biên cũng là những dấu hiệu gợi ý. Trong thời đại xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu (CBC) được thực hiện thường xuyên, nhiều người được phát hiện tình cờ tình trạng thiếu máu hoặc hồng cầu to khi đi khám. (Xem ‘Biểu hiện lâm sàng’ và ‘CBC và phết máu ngoại vi’ ở dưới.)

Đánh giá chẩn đoán – Quá trình đánh giá bao gồm khai thác tiền sử về các bệnh lý và triệu chứng đi kèm; thăm khám các dấu hiệu tiêu hóa, da liễu, thần kinh và các phát hiện khác; cùng với các xét nghiệm cận lâm sàng bao gồm CBC, nồng độ vitamin B12 và folate. Chúng tôi thường bỏ qua xét nghiệm folate ở những người có chế độ ăn giàu folate và không có rối loạn tiêu hóa.

Kết quả CBC có thể cho thấy hồng cầu to, thiếu máu, giảm ba dòng tế bào máu (thường ở mức độ nhẹ) và/hoặc bạch cầu trung tính phân thùy quá mức (hypersegmented neutrophils). Nên sử dụng giá trị bình thường theo từng phòng xét nghiệm và phương pháp xét nghiệm cụ thể cho vitamin B12 và folate nếu có thể (sơ đồ 1). Không yêu cầu chọc hút tủy đồ. (Xem ‘Tổng quan về đánh giá’ ở dưới.)

Xét nghiệm bổ sung (vitamin B12) – Xét nghiệm acid methylmalonic (MMA), homocysteine và/hoặc tự kháng thể kháng yếu tố nội tại (IF) có thể được chỉ định nếu nồng độ vitamin B12 ở ngưỡng thấp hoặc không phù hợp với bệnh cảnh lâm sàng. Các xét nghiệm khác có độ nhạy cao nhưng độ đặc hiệu thấp hơn (tự kháng thể tế bào thành, gastrin, tỷ lệ pepsinogen I/pepsinogen II) có thể hữu ích trong một số trường hợp cụ thể. (Xem ‘Xét nghiệm chất chuyển hóa (MMA và homocysteine)’ và ‘Tự kháng thể kháng yếu tố nội tại’ ở dưới.)

Xét nghiệm bổ sung (folate) – Xét nghiệm MMA, homocysteine hoặc folate trong hồng cầu (RBC folate) có thể được chỉ định nếu nồng độ folate huyết thanh ở ngưỡng thấp hoặc không phù hợp với bệnh cảnh lâm sàng, đặc biệt khi bệnh nhân vừa tiêu thụ thực phẩm bổ sung folate. (Xem ‘Xét nghiệm chất chuyển hóa (MMA và homocysteine)’ và ‘Folate hồng cầu’ ở dưới.)

Đáp ứng với điều trị – Đáp ứng với việc bổ sung vitamin (đặc biệt là đáp ứng về huyết học) giúp hỗ trợ chẩn đoán. Trong một số trường hợp, đây có thể là cơ sở duy nhất để chẩn đoán, mặc dù chúng tôi ưu tiên sử dụng các xét nghiệm cận lâm sàng. (Xem ‘Đáp ứng với thay thế vitamin’ ở dưới.)

Tiếp cận tổng quát trong đánh giá thiếu máu hồng cầu to – (Xem “Hồng cầu to/Thiếu máu hồng cầu to”.)

Xác nhận chẩn đoán – Nồng độ vitamin B12 hoặc folate huyết thanh thấp là bằng chứng xác nhận, tương tự là sự gia tăng MMA và homocysteine trong thiếu hụt vitamin B12 (hình 3), với các lưu ý đã thảo luận ở trên. Đáp ứng với việc bù vitamin cũng có thể được sử dụng để xác nhận chẩn đoán. Không nhất thiết phải chuyển tuyến chuyên khoa trừ khi có nghi ngờ về một bệnh lý huyết học hoặc tiêu hóa khác cần được xử lý. (Xem ‘Chẩn đoán xác định’ và ‘Chuyển tuyến chuyên khoa’ ở dưới.)

Chẩn đoán phân biệt – Chẩn đoán phân biệt bao gồm các nguyên nhân khác gây hồng cầu to, thiếu máu, giảm ba dòng tế bào máu, bạch cầu trung tính phân thùy quá mức, các biểu hiện tâm thần kinh và mệt mỏi. Nhiều dấu hiệu trong số này thường gặp trong thực hành chăm sóc sức khỏe ban đầu. (Xem ‘Chẩn đoán phân biệt’ ở dưới.)

Xác định nguyên nhân – Có thể cần thực hiện thêm các xét nghiệm khác để xác định nguyên nhân thiếu hụt, cũng như lựa chọn đường dùng và thời gian điều trị. Bệnh nhân thiếu máu ác tính có thể cần theo dõi sát hơn các bệnh lý ác tính đường tiêu hóa; bệnh nhân mắc bệnh celiac có thể cần chú ý thêm đến sức khỏe xương và các thiếu hụt dinh dưỡng khác; và hầu hết những người thiếu folate cần được xét nghiệm nồng độ vitamin B12 trước khi dùng acid folic. Nguyên nhân và cơ chế được thảo luận chi tiết hơn trong các phần riêng biệt. (Xem ‘Xét nghiệm sau chẩn đoán’ ở dưới và “Nguyên nhân và sinh lý bệnh của thiếu hụt vitamin B12 và folate”.)

Xử trí – (Xem “Điều trị thiếu hụt vitamin B12 và folate”.)