TÓM TẮT
Nguyên nhân – Sốc giảm thể tích đặc trưng bởi tình trạng tưới máu mô không đủ do giảm thể tích nội mạch, là hệ quả của việc mất dịch và/hoặc cung cấp dịch không đủ. Các nguồn gây mất thể tích bao gồm: mất thể tích nội mạch (như xuất huyết, rò rỉ mao mạch và thoát dịch vào khoang thứ ba do bệnh lý ổ bụng [ví dụ: viêm tụy, lồng ruột, tắc ruột non]), mất dịch ngoại mạch (như nôn, tiêu chảy và lợi niệu thẩm thấu), và mất nước không nhận thấy (bỏng mức độ trung bình đến nặng). (Xem thêm ‘Nguyên nhân’ và ‘Sinh lý bệnh’ ở dưới.)
Sinh lý bệnh – Ở trẻ sốc, các cơ chế bù trừ (ví dụ: nhịp tim nhanh, tăng sức cản mạch hệ thống và tăng sức co bóp cơ tim) thường giúp duy trì huyết áp cho đến khi thể tích nội mạch giảm từ 30% trở lên. Huyết áp thấp là dấu hiệu xuất hiện muộn và tiến triển nhanh chóng dẫn đến suy tuần hoàn. Các đặc điểm lâm sàng có thể được sử dụng để ước tính lượng dịch đã mất (bảng 1 và bảng 2). (Xem thêm ‘Sinh lý bệnh’ ở dưới.)
Tiếp cận chẩn đoán – Quy trình nhận diện nhanh nguyên nhân gây sốc dựa trên các dấu hiệu lâm sàng được trình bày trong sơ đồ (sơ đồ 1). Quá trình đánh giá bao gồm việc nhận diện và ổn định các tình trạng đe dọa tính mạng, đồng thời xác định nguồn và mức độ mất thể tích. (Xem thêm ‘Đánh giá’ ở dưới.)
Xét nghiệm cận lâm sàng có thể giúp phát hiện các rối loạn chuyển hóa (ví dụ: hạ đường huyết hoặc tăng natri máu) cần được điều trị. Nên nghi ngờ tình trạng giảm tưới máu khi nồng độ lactate >2 mmol/L (18 mg/dL). Nồng độ lactate ban đầu >4,0 mmol/L (36 mg/dL) thường liên quan đến tình trạng sốc ở trẻ em. Hạ đường huyết cần được điều chỉnh bằng cách truyền dextrose tĩnh mạch nhanh theo hướng dẫn trong phần tóm tắt nhanh (bảng 5). Trẻ sốc xuất huyết có thể cần truyền máu và cần gửi mẫu máu đến ngân hàng máu để định nhóm và làm phản ứng chéo. (Xem thêm ‘Xét nghiệm cận lâm sàng’ ở dưới.)
Xử trí – Xử trí thành công trẻ sốc giảm thể tích đòi hỏi phải nhận diện và điều trị các tình trạng đe dọa tính mạng, đồng thời khởi động nhanh chóng chiến lược hồi sức dịch tích cực:
- Hạn chế vận động cột sống cổ (bệnh nhân chấn thương) – Cần thực hiện hạn chế vận động cột sống cổ cho trẻ sốc xuất huyết do chấn thương cho đến khi loại trừ được gãy cột sống. (Xem thêm ‘Đường thở và hô hấp’ ở dưới.)
- Đường thở và Hô hấp – Quản lý đường thở bao gồm cung cấp oxy bổ sung với nồng độ oxy hít vào ban đầu là 100%. Cần thực hiện thông khí áp lực dương sớm và đặt nội khí quản cho những bệnh nhân có tổn thương đường thở hoặc sắp suy hô hấp. Phần tóm tắt nhanh cung cấp quy trình gợi ý cho đặt nội khí quản trình tự nhanh ở trẻ em (bảng 4). (Xem thêm ‘Đường thở và hô hấp’ ở dưới.)
- Tuần hoàn – Các vị trí xuất huyết ngoài nghiêm trọng cần được ép trực tiếp bằng tay để kiểm soát chảy máu (hình 1). Đối với những bệnh nhân không cầm máu được bằng cách ép trực tiếp, hoặc có dị vật sắc nhọn tại vị trí chảy máu, hoặc bị đứt lìa chi, việc ép vào điểm áp lực mạch máu gần nhất là một phương pháp thay thế để kiểm soát xuất huyết (hình 2). (Xem thêm ‘Kiểm soát xuất huyết’ ở dưới.)
Phải thiết lập đường truyền tĩnh mạch đủ đáp ứng để truyền dịch nhanh. Thông thường, hai catheter tĩnh mạch ngoại vi với kích cỡ lớn nhất có thể đặt ổn định (22-24G ở trẻ sơ sinh và nhũ nhi, 18-20G ở trẻ lớn hơn) là đủ. Đối với trẻ đang sốc, nên thực hiện đặt kim trong xương nếu không thể thiết lập đường truyền tĩnh mạch một cách nhanh chóng. (Xem thêm ‘Đường truyền mạch máu’ ở dưới.)
Hồi sức dịch bao gồm truyền dung dịch tinh thể đẳng trương theo từng bolus 20 mL/kg, sau đó đánh giá các chỉ số sinh lý của tưới máu ngoại vi (huyết áp, chất lượng mạch trung tâm và ngoại vi, tưới máu da, trạng thái tâm thần và lượng nước tiểu). (Xem thêm ‘Hồi sức dịch’ ở dưới.)
Những trẻ không cải thiện sau khi nhận tổng cộng 60 mL/kg dịch đẳng trương cần được đánh giá lại để tìm nguyên nhân mất máu tiếp diễn hoặc các nguyên nhân gây sốc khác. (Xem thêm ‘Hồi sức dịch’ ở dưới.)
Đối với trẻ sốc không do xuất huyết, thành phần natri của dịch bù và tốc độ điều chỉnh phụ thuộc vào nồng độ natri huyết thanh. (Xem thêm ‘Quản lý tiếp theo’ ở dưới.)
- Hạ đường huyết – Hạ đường huyết cần được điều chỉnh bằng cách truyền dextrose tĩnh mạch nhanh theo hướng dẫn trong phần tóm tắt nhanh (bảng 5). Đối với bệnh nhân tăng đường huyết do stress, việc điều trị nguyên nhân cơ bản thường là đủ. (Xem thêm ‘Rối loạn glucose’ ở dưới.)