Thông khí không xâm nhập ở người lớn bị suy hô hấp cấp: Lợi ích và chống chỉ định

TÓM TẮT

Định nghĩa – Thông khí không xâm nhập (NIV) là một hình thức thông khí áp lực dương được thực hiện thông qua một giao diện không xâm nhập (ví dụ: mặt nạ mũi, mặt nạ mặt, ống thông mũi), thường được sử dụng để hỗ trợ bệnh nhân suy hô hấp cấp. (Xem phần ‘Giới thiệu’ ở dưới.)

Lựa chọn giữa thông khí xâm nhập và không xâm nhập – Khi đánh giá bệnh nhân để chỉ định NIV, lâm sàng viên cần xác định xem tình trạng gây suy hô hấp cấp có đáp ứng với NIV hay không, đánh giá các chống chỉ định (bao gồm cả nhu cầu đặt nội khí quản cấp cứu) (bảng 2), và xem xét liệu NIV có phù hợp với nguyện vọng và giá trị của bệnh nhân hay không. (Xem phần ‘Lựa chọn thông khí không xâm nhập so với xâm nhập’ ở dưới.)

Lợi ích chính của NIV là tránh được việc đặt nội khí quản và giảm thiểu các rủi ro liên quan đến thông khí cơ học xâm nhập.

Vì việc trì hoãn thông khí cơ học có liên quan đến tiên lượng xấu, nên các đợt thử NIV cần diễn ra trong thời gian ngắn (ví dụ: từ hai giờ trở xuống), đồng thời bệnh nhân cần được theo dõi và đánh giá thường xuyên để đảm bảo đặt nội khí quản kịp thời khi cần thiết.

Chỉ định – Thử nghiệm NIV có giá trị đối với những bệnh nhân suy hô hấp cấp sau đây, với điều kiện không có chống chỉ định với NIV (bảng 2).

Nhóm bệnh nhân có khả năng hưởng lợi – Những bệnh nhân có khả năng hưởng lợi cao nhất bao gồm (xem phần ‘Bệnh nhân có khả năng hưởng lợi’ ở dưới):

• Suy hô hấp cấp tăng CO2 do đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (AECOPD) – Đối với bệnh nhân suy hô hấp cấp tăng CO2 (phân áp CO2 trong máu động mạch [PaCO₂] >45 mmHg [6 kPa] hoặc pH <7,3) do AECOPD, chúng tôi khuyến cáo điều trị chuẩn kết hợp với thử nghiệm NIV hai mức (còn gọi là áp lực đường thở dương hai mức [BPAP]) thay vì chỉ điều trị chuẩn đơn thuần (Khuyến cáo 1B). Bằng chứng từ các thử nghiệm ngẫu nhiên quy mô lớn và phân tích gộp cho thấy BPAP làm giảm tỷ lệ tử vong và tỷ lệ đặt nội khí quản ở nhóm đối tượng này. (Xem phần ‘Đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính kèm nhiễm kiềm hô hấp tăng CO2’ ở dưới.)
• Suy hô hấp cấp do phù phổi cấp do tim (ACPE) – Đối với bệnh nhân suy hô hấp cấp do ACPE, chúng tôi khuyến cáo thử nghiệm NIV (Khuyến cáo 1B). Chúng tôi ưu tiên sử dụng áp lực đường thở dương liên tục (CPAP) ban đầu, mặc dù một số bệnh nhân cũng có thể hưởng lợi từ BPAP (ví dụ: bệnh nhân ACPE có tăng CO2 máu). Bằng chứng từ các thử nghiệm ngẫu nhiên nhỏ và phân tích gộp cho thấy NIV làm giảm nhu cầu đặt nội khí quản và cải thiện các chỉ số lâm sàng cũng như cận lâm sàng của suy hô hấp. NIV cũng làm giảm tỷ lệ tử vong ở nhóm này, mặc dù CPAP có thể mang lại tác động lớn hơn BPAP. (Xem phần ‘Phù phổi cấp do tim’ ở dưới.)
• Suy hô hấp cấp do hội chứng giảm thông khí do béo phì hoặc bệnh lý thần kinh cơ – Các chỉ định này được thảo luận riêng biệt. (Xem “Liệu pháp áp lực đường thở dương không xâm nhập cho hội chứng giảm thông khí do béo phì” và “Yếu cơ hô hấp do rối loạn thần kinh cơ: Quản lý”.)

Nhóm bệnh nhân ít có khả năng hưởng lợi hơn – Các nhóm bệnh nhân khác có đặc điểm không đồng nhất và kết quả đáp ứng với NIV thay đổi (xem ‘Bệnh nhân có khả năng hưởng lợi’ và ‘Bệnh nhân ít có khả năng hưởng lợi hơn’ ở dưới):

• Suy hô hấp giảm oxy máu không tăng CO2 do các nguyên nhân khác không phải ACPE – Đối với một số bệnh nhân suy hô hấp giảm oxy máu không tăng CO2 không do ACPE (ví dụ: bệnh nhân viêm phổi có miễn dịch bình thường) thất bại với liệu pháp oxy lưu lượng thấp, chúng tôi đề xuất thử nghiệm NIV hoặc oxy dòng cao qua canula mũi (HFNC) trước khi tiến tới thông khí cơ học xâm nhập (Khuyến cáo 2C). Trong hầu hết các trường hợp, chúng tôi ưu tiên HFNC. Cách tiếp cận này dựa trên bằng chứng chất lượng thấp cho thấy sự thay đổi trong đáp ứng với NIV hoặc HFNC ở nhóm bệnh nhân này và dữ liệu sơ bộ gợi ý HFNC có thể ưu việt hơn. (Xem “Đánh giá và quản lý bệnh nhân người lớn nhập viện suy oxy cấp không thông khí”, phần ‘Oxy dòng cao làm ẩm qua canula mũi (HFNC)’.)

  Đặc biệt thận trọng đối với nhóm bệnh nhân này là nên bắt đầu NIV hoặc HFNC sớm, theo dõi sát (ví dụ: tại đơn vị hồi sức tích cực – ICU) và có ngưỡng đặt nội khí quản thấp; điều này đặc biệt đúng với bệnh nhân suy giảm miễn dịch, bệnh nhân hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS) và bệnh nhân viêm phổi do virus (ví dụ: hội chứng hô hấp Trung Đông – MERS, cúm và COVID-2019) vì những nhóm này có tỷ lệ thất bại cao hơn, đặc biệt là với NIV, và thường phải tiến triển sang thông khí cơ học. (Xem phần ‘Suy hô hấp giảm oxy máu không tăng CO2 không do ACPE’ ở dưới.)

• Suy hô hấp cấp không tăng CO2 do AECOPD – Ở bệnh nhân suy hô hấp cấp không tăng CO2 do AECOPD, chúng tôi đề xuất không chỉ định NIV (Khuyến cáo 2C) do thiếu lợi ích, mặc dù có thể thử nghiệm trên từng cá thể nhằm nỗ lực ngăn ngừa sự phát triển của tình trạng tăng CO2 cấp. (Xem phần ‘Suy hô hấp cấp không tăng CO2 do AECOPD’ ở dưới.)
• Suy hô hấp cấp do đợt cấp cơn hen – Đối với bệnh nhân suy hô hấp cấp do đợt cấp cơn hen tiếp tục có triệu chứng nặng mặc dù đã điều trị giãn phế quản ban đầu, chúng tôi đề xuất thử nghiệm NIV thay vì thông khí cơ học xâm nhập (Khuyến cáo 2C). Cách tiếp cận này dựa trên dữ liệu hạn chế cho thấy giảm tỷ lệ nhập viện và cải thiện các thông số chức năng phổi, trong khi chưa có tác động rõ rệt lên tỷ lệ tử vong hoặc tỷ lệ đặt nội khí quản. (Xem phần ‘Đợt cấp cơn hen’ ở dưới.)

Các nhóm đối tượng đặc biệt – Các ứng dụng khác của NIV bao gồm:

• Rút nội khí quản, chấn thương ngực – Thử nghiệm NIV có thể phù hợp cho những bệnh nhân suy hô hấp cấp sau rút nội khí quản, bệnh nhân có nguy cơ cao suy hô hấp sau rút nội khí quản và bệnh nhân suy hô hấp liên quan đến chấn thương ngực. (Xem “Quản lý rút nội khí quản trong đơn vị hồi sức tích cực người lớn”, phần ‘Quản lý sau rút nội khí quản’ và phần ‘Các trường hợp khác’ ở dưới.)
• Hỗ trợ oxy quanh thời điểm đặt nội khí quản, chăm sóc giảm nhẹ – Ngoài điều trị suy hô hấp cấp cho bệnh nhân nội trú nặng, NIV còn được sử dụng trong các tình huống lâm sàng khác, dù không phải là quy trình thường quy (ví dụ: hỗ trợ oxy trước và trong khi đặt nội khí quản, thông khí giảm nhẹ). NIV cũng đã được sử dụng thành công trong môi trường tiền bệnh viện để quản lý suy hô hấp cấp. (Xem phần ‘Các bối cảnh khác’ ở dưới và “Thông khí không xâm nhập ở người lớn suy hô hấp cấp: Các khía cạnh thực hành khi khởi đầu”, phần ‘Thời điểm, địa điểm, nhân sự hỗ trợ’.)

Chống chỉ định – Có một số chống chỉ định đối với NIV (bảng 2). Nhu cầu đặt nội khí quản cấp cứu là chống chỉ định tuyệt đối (ví dụ: ngừng tim hoặc ngừng hô hấp, suy hô hấp nặng, loạn nhịp tim không ổn định). Chống chỉ định tương đối bao gồm: suy đa cơ quan đe dọa tính mạng không do hô hấp (ví dụ: huyết động không ổn định do xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch), bất thường vùng mặt (ví dụ: phẫu thuật, chấn thương, dị hình), tắc nghẽn đường thở đáng kể (ví dụ: khối u gây tắc đường thở), không có khả năng bảo vệ đường thở (ví dụ: bệnh nhân mắc rối loạn thần kinh cơ, đột quỵ hoặc suy giảm ý thức nặng), dự kiến cần hỗ trợ thông khí kéo dài, mới phẫu thuật nối dạ dày hoặc thực quản, hoặc có nhiều hơn một chống chỉ định. (Xem phần ‘Chống chỉ định’ ở dưới.)