TÓM TẮT
Tầm quan trọng của việc làm sạch ống tai – Làm sạch ống tai ngoài dưới sự quan sát trực tiếp là bước khởi đầu thiết yếu trong điều trị viêm tai ngoài cấp (AOE – còn được gọi là viêm tai ngoài hoặc “tai người bơi”) ở người trưởng thành. Việc loại bỏ ráy tai, da bong tróc và mủ giúp tạo điều kiện cho quá trình chữa lành và tăng cường khả năng thẩm thấu của thuốc nhỏ tai. (Xem thêm ‘Làm sạch ống tai’ ở dưới.)
Đánh giá mức độ nghiêm trọng của bệnh và tình trạng màng nhĩ – Việc điều trị AOE ở người trưởng thành phụ thuộc vào mức độ nặng của bệnh, tình trạng nguyên vẹn của màng nhĩ (TM) và sự hiện diện của đái tháo đường hoặc tình trạng suy giảm miễn dịch (sơ đồ 1).
Chúng tôi đánh giá mức độ nghiêm trọng như sau:
- Nhẹ – Khó chịu và ngứa nhẹ, phù nề ống tai tối thiểu (hình 1).
- Trung bình – Đau và ngứa ở mức độ vừa; ống tai có thể tắc nghẽn một phần (hình 2).
- Nặng – Đau dữ dội, phù nề gây tắc nghẽn hoàn toàn ống tai (hình 4). Có thể kèm theo đỏ quanh tai, sưng hạch vùng và/hoặc sốt.
Ở những bệnh nhân đái tháo đường hoặc suy giảm miễn dịch có triệu chứng đau tai dữ dội và xuất hiện mô hạt trong ống tai ngoài, cần cân nhắc chẩn đoán viêm tai ngoài ác tính. (Xem thêm ‘Tiếp cận quản lý’ ở dưới và “Viêm tai ngoài hoại tử (ác tính)”.)
Bệnh nhân có màng nhĩ nguyên vẹn, không kèm viêm mô tế bào hoặc sốt – Đối với người trưởng thành có hệ miễn dịch bình thường mắc AOE với màng nhĩ nguyên vẹn, không kèm theo viêm mô tế bào hoặc sốt, việc điều trị phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của bệnh (sơ đồ 1).
- Bệnh nhẹ – Chúng tôi đề xuất điều trị tại chỗ bằng thuốc phối hợp kháng khuẩn và glucocorticoid (ví dụ: acid acetic-hydrocortisone) thay vì các tác nhân khác (bảng 1) (Khuyến cáo 2C).
- Bệnh trung bình hoặc nặng – Chúng tôi đề xuất điều trị tại chỗ bằng thuốc phối hợp fluoroquinolone và glucocorticoid (ví dụ: ciprofloxacin-hydrocortisone hoặc ciprofloxacin-dexamethasone) thay vì các tác nhân khác (bảng 1) (Khuyến cáo 2C) vì thuốc dung nạp tốt và có phổ kháng khuẩn rộng phù hợp, bao gồm cả Pseudomonas aeruginosa và Staphylococcus aureus. Neomycin-polymyxin B-hydrocortisone là một lựa chọn thay thế hợp lý với chi phí thấp hơn, mặc dù có nguy cơ gây tác dụng phụ cao hơn.
Nếu ống tai bị tắc nghẽn do sưng nề, cần đặt bấc tai (aural wick) để đảm bảo thuốc nhỏ tai tiếp cận được phần trong của ống tai.
Đối với bệnh nhân nặng, chúng tôi thực hiện nuôi cấy dịch tiết ống tai trước khi bắt đầu điều trị; kết quả nuôi cấy sẽ giúp định hướng điều trị.
Thời gian điều trị thường là một tuần, kèm theo hướng dẫn tiếp tục điều trị tại chỗ thêm một tuần nếu các triệu chứng chưa thuyên giảm. Các triệu chứng kéo dài quá hai tuần hoặc trở nên tồi tệ hơn vào bất kỳ thời điểm nào cần phải được đánh giá lại.
AOE kèm theo viêm mô tế bào và/hoặc sốt – Đối với người trưởng thành có hệ miễn dịch bình thường mắc AOE kèm theo viêm mô tế bào và/hoặc sốt, chúng tôi đề xuất phối hợp điều trị bằng cả kháng sinh tại chỗ và toàn thân thay vì chỉ điều trị tại chỗ đơn thuần (Khuyến cáo 2C). Cần nuôi cấy dịch tiết ống tai trước khi bắt đầu điều trị. Bấc tai có thể cần thiết để đảm bảo thuốc nhỏ tai tiếp cận được phần trong của ống tai nếu ống tai bị tắc nghẽn do sưng nề.
Kháng sinh toàn thân cần bao phủ được S. aureus và P. aeruginosa.
- Đối với bệnh nhân viêm mô tế bào mức độ nhẹ, chúng tôi sử dụng fluoroquinolone đường uống (ví dụ: levofloxacin).
- Đối với bệnh nhân không thể sử dụng fluoroquinolone toàn thân, các lựa chọn thay thế chấp nhận được bao gồm cefuroxime hoặc amoxicillin-clavulanate, mặc dù các lựa chọn này không có hoạt tính chống lại P. aeruginosa.
- Đối với bệnh nhân viêm mô tế bào nặng hoặc tiến triển nhanh, có thể cần dùng kháng sinh đường tĩnh mạch (IV) (ví dụ: IV vancomycin phối hợp IV cefepime) cho đến khi tình trạng nhiễm trùng cải thiện. Việc lựa chọn kháng sinh đường uống để hoàn tất liệu trình điều trị có thể căn cứ vào kết quả nuôi cấy dịch ống tai.
AOE với màng nhĩ không nguyên vẹn hoặc không rõ tình trạng màng nhĩ – Việc điều trị AOE khi màng nhĩ không nguyên vẹn hoặc không xác định được tình trạng màng nhĩ (ví dụ: không thể quan sát thấy) sẽ khác về lựa chọn chế phẩm tại chỗ và khuyến cáo chuyển chuyên khoa Tai Mũi Họng (ENT) sớm hơn nếu không đáp ứng với điều trị (sơ đồ 1).
- Điều trị ban đầu – Đối với người trưởng thành mắc AOE (bất kể mức độ nghiêm trọng) và có màng nhĩ không nguyên vẹn, chúng tôi đề xuất một liệu trình bảy ngày sử dụng thuốc tại chỗ chứa fluoroquinolone (ví dụ: ciprofloxacin-dexamethasone, ciprofloxacin, ofloxacin) thay vì các chế phẩm tại chỗ khác (Khuyến cáo 2C). Không được sử dụng các tác nhân tại chỗ chứa aminoglycoside, cồn hoặc các thuốc có pH thấp (bảng 1) trong trường hợp này do nguy cơ gây độc tính cho tai (ototoxicity).
Nếu có kèm theo viêm mô tế bào và/hoặc sốt, cần điều trị kháng sinh toàn thân bổ sung cho điều trị tại chỗ như đã thảo luận ở trên.
Bệnh nhân dị ứng với fluoroquinolone – Đối với bệnh nhân nghi ngờ hoặc xác định có màng nhĩ không nguyên vẹn mà không dung nạp được fluoroquinolone (ví dụ: sốc phản vệ, phát ban, phản ứng toàn thân, tác dụng phụ thần kinh, viêm gân), cần nuôi cấy dịch tiết ống tai và bắt đầu điều trị kinh nghiệm bằng kháng sinh đường uống (ví dụ: cefuroxime 500 mg uống hai lần mỗi ngày, hoặc amoxicillin-clavulanate 875 mg uống hai lần mỗi ngày). Bệnh nhân cũng cần được chuyển đến chuyên khoa ENT. Nếu kết quả nuôi cấy dịch tai ở những bệnh nhân này mọc P. aeruginosa và bệnh nhân không đáp ứng với điều trị hiện tại, có thể cần một liệu trình ngắn kháng sinh đường tĩnh mạch có hoạt tính chống lại chủng P. aeruginosa phân lập được để điều trị nhiễm trùng.
Triệu chứng kháng trị – Ở những người trưởng thành có triệu chứng kéo dài, chúng tôi thực hiện nuôi cấy dịch tiết ngoài (nếu chưa làm), bắt đầu điều trị bằng kháng sinh đường uống trong một tuần và chuyển đến chuyên khoa ENT để quản lý chuyên sâu hơn. (Xem thêm ‘Màng nhĩ không nguyên vẹn hoặc không rõ tình trạng màng nhĩ’ ở dưới.)
Bệnh nhân suy giảm miễn dịch – Bất kể mức độ nghiêm trọng của nhiễm trùng, đối với tất cả bệnh nhân suy giảm miễn dịch mắc AOE, chúng tôi đề xuất điều trị phối hợp kháng sinh tại chỗ và toàn thân thay vì chỉ điều trị tại chỗ đơn thuần (Khuyến cáo 2C). Đối với những bệnh nhân này, các loại kháng sinh tại chỗ và toàn thân ưu tiên cũng tương tự như điều trị cho bệnh nặng. Tất cả bệnh nhân đái tháo đường hoặc suy giảm miễn dịch bị AOE nặng hoặc đau tai một bên kéo dài đều có nguy cơ bị viêm tai ngoài ác tính và cần được chuyển đến bác sĩ Tai Mũi Họng để quản lý tiếp theo (xem ‘Bệnh nhân suy giảm miễn dịch’, ‘Bệnh nặng’ và ‘Theo dõi lâm sàng và chỉ định chuyển tuyến’ ở dưới). Việc hội chẩn với chuyên gia bệnh truyền nhiễm cũng có thể hữu ích.
Tư vấn cho bệnh nhân: Cách nhỏ thuốc và vệ sinh tai – Chúng tôi hướng dẫn bệnh nhân cách nhỏ thuốc tai đúng kỹ thuật và vệ sinh tai trong giai đoạn cấp cũng như để ngăn ngừa tái phát (bảng 2). Cần dùng đủ lượng thuốc để lấp đầy toàn bộ ống tai, thông thường từ 4 đến 6 giọt đối với ống tai người lớn. Bệnh nhân nên nằm nghiêng về phía tai đối diện trong 3 đến 5 phút sau khi nhỏ thuốc hoặc đặt một miếng bông gòn vào ống tai trong 20 phút. (Xem thêm ‘Sử dụng các chế phẩm tại chỗ’ ở dưới.)
Vệ sinh tai và phòng ngừa tái phát – Tai cần được bảo vệ, tránh tiếp xúc với nước trong quá trình điều trị AOE. Không đeo máy trợ thính, “tai nghe (ear-buds)” và các thiết bị tương tự cho đến khi hết đau và hết tiết dịch. Các thiết bị này phải được khử trùng trước khi sử dụng lại. Để ngăn ngừa tái phát, việc giáo dục bệnh nhân về vệ sinh tai đúng cách là rất quan trọng. Các biện pháp cụ thể cho những người chơi thể thao dưới nước bao gồm sử dụng nút bịt tai, lắc khô tai sau khi bơi và dùng máy sấy tóc sấy khô tai sau khi tiếp xúc với nước. (Xem thêm ‘Vệ sinh tai trong giai đoạn cấp’ và ‘Phòng ngừa tái phát’ ở dưới.)
Đánh giá và quản lý các tình trạng phối hợp hoặc tương tự – Những bệnh nhân không đáp ứng với điều trị ban đầu cần được đánh giá các tình trạng khác có thể gây nhầm lẫn, biến chứng hoặc là căn nguyên của AOE, bao gồm nấm tai (otomysosis), viêm da tiếp xúc và viêm tai ngoài ác tính. (Xem thêm ‘Quản lý các tình trạng phối hợp hoặc tương tự’ ở dưới.)